SEREBRAL PALSİ REHABİLİTASYONU

Rehabilitasyonun   amacı:

  • Vücutta  oluşabilecek  yapısal  bozuklukları  önlemek, oluşmuş  yapısal  problem  var ise düzeltmek.

Serebral palsili (spastik) çocuklarda, kasılma nedeniyle hep aynı pozisyonda duran

kaslarda zaman içersinde kısalmalar görülür. Bunun sonucunda  eklem hareket açıklığı tamamlanamaz. Tedavinin ilerleyen dönemlerinde, beyindeki gelişmeye bağlı aktif hareket ortaya çıktığında, yapısal bozukluk ortaya çıktığından dolayı çocuk istenilen hareketi yapamaz.

  • Çocuğun fonksiyonel kapasitesini arttırmak.

Serebral palsili çocukların günlük yaşantıda bağımsızlığını kazanması için gelişim evrelerindeki fonksiyonları tamamlaması gerekir.

Bu fonksiyonlar:

Baş kontrolü, ön kollar üzerinde durma, eller üzerinde durma, dönme, sürünme, oturma, emekleme, diz üstü durma, ayakta durma ve yürümedir.

Rehabilitasyonun  aşamaları:

  • Değerlendirme:

1.      serebral palsi tipi:

Çocukta hangi tip kasılma var ona bakılır.

Bu kasılma türleri şunlardır:

Spastisite: pasif harekete veilen dirence denir. Çocuk hareket etmek istediğinde spastisite artar.

Distoni: kıvrılan boru yada dönme tarzındaki kasılmalara denir.

Atetoid: istemsiz yılanvari hareketlere denir.

Atksi: koordinasyon ve denge bozukluğudur.

            Hipotoni: çocukta kasılma yoktur tam aksine çocuk pelte kıvamındadır.

2.      fonksiyonel değerlendirme:

Çocuğun fonksiyonel durumu tespit edilir. Yapabildiği ve yapamadığı fonksiyonlara bakılır.

3.      Yapısal değerlendirme:

Çocuktaki kasılan bölgeler,

Vücuttaki zayıf hareketler, (örnek: dirsek bükme kasında zayıflık)

Vücutta yapısal bozukluk oluşmuş yerler,

Vücutta yapısal bozulma tehlikesi olan yerlere bakılır.

4.      Çocuğun algılama kapasitesi.

Zeka değerlendirmesini eğitimciler yapar ama rehabilitasyona başlamadan önce mutlaka rehabilitasyon ekibi tarafından tedavi progamımdan önce kabaca değerlendirilmelidir.

Ayrıca değerlendirme de çocuğun yaşı ailenin sosyakültürel seviyesi ve çocuğun ve ailenin tedaviye katılımı değerlendirilmelidir.

     Serebral palsi rehabilitasyonunun en önemli kısmı değerlendirmedir. Hedefe yönelik aktif rehabilitasyon yapıldığında çocuğun biomekanik yapısında çok sık değişiklikler olmaktadır. Bu değişiklikler göz önüne alınmadan rehabilitasyona devam edildiğinde bir süre sonra yapılan rehabilitasyon yarar yerine zarar vermektedir.

  • Hedef belirleme:

Bizim uyguladığımız rehabilitasyon sisteminde iki tür hedef belirliyoruz.

1: Uzun vadeli hedef: çocuğun beyindeki hasarın müsaade ettiği en üst fonksiyonel kapasiteyi ortaya çıkarmayı hedefliyoruz.

2:Kısa vadeli hedef:Çocuğun olduğu fonksiyondan bir üst fonksiyona çıkarmayı hedefliyoruz.

  • Tedavi:

Serebral palsi rehabilitasyona multidisipliner çalışmayı gerektirir. Çocukta serebral palsi belirtileri görüldüğü andan itibaren gelişim nörolojisi tarafından takip edilmelidir. Gelişim nöroloğunun uygun gördüğü en erken dönemde rehabilitasyona başlanmalı ve hiç ara vermeden devam edilmelidir. Çocukta kasılma nedeniyle rehabilitasyonda ilerleme durduğunda hatta gerilemeye başladığında mutlaka spastisite cerrahisine yönelik değerlendirilmelidir. Vücutta yapısal bozukluklar gelişmiş ise mutlaka çocuk ortopedisti tarafından değerlendirilimelidir.

                                     

              ÜLKEMİZDE UYGULANAN FİZYOTERAPİ YÖNTEMLERİ

Ülkemizde en yaygın uygulanan fizyoterepi yöntemi eski bobath yöntemidir. Bu yöntemde, ilk önce kasılma germeyle ortadan kaldırılmaya çalışılır. Daha sonra yeni kas tonusu (kas kıvamı)vücuda öğretilmeye çalışılır ve bundan sonra bu normal tonusun fonksiyonda kullanılması sağlanır. Bu ilke hala geçerlidir fakat kasılmayı ortadan kaldırmaya yönelik olan germe çalışmalarının serebral palsi rehabilitasyonunda etkisiz olduğu görülmüştür.

      Germeyle elde edilen gevşeme çocuk aktif hareket etmek istediğinde ortadan kalkmaktadır. Bir süre germe yapılmadığında çok hızlı kasılmalar artmaktadır.Bu yüzden bobath tedavi yöntemini uygulayanlar germe egzersizinden vazgeçmişlerdir.

   Bobath konsepti yönteminde ise egzersiz yapılmamaktadır. Çocuk günlük yaşantı içersinde oyun aktiviteleri ile çocuğun yapamadığı hareketleri ona öğretmeye çalışılır.Bu tedavi yönteminde tedaviye çok erken başlanılmalıdır. Eğer kasılma vücutta yerleşmiş ise oyun aktiviteleri ile normal kas kıvamının yerleştirilmesi çok zordur.

   Yakın zamanda popüler olan thera suit terapi yönteminde ise çocuğun duruşunu normale yakın hale getiren bir elbise kullanılır.Bu elbise uzun süre giyildiğinde kasılmalarda azalmalar

görülür. Buradaki tedavi bir demir kafes içersinde yapılır. Thera suit terapi yöntemini uygulayabilecek iyi eğitilmiş fizyoterapist sayısı çok azdır. Son zamanlarda çıkan taklitleri   ile de bu  yöntemi kullanmayı hiç bilmeyen meslektaşlarımız tarafından çocuklar tedavi edilmektedirler. Bu yöntem üç yaş altı çocuklarda kullanılmamaktadır.

 

KOLAYLAŞTIRILMIŞ  EGZERSİZLERLE  SEREBRAL PALSİ REHABİLİTASYONU

 

Biz bu yöntemi spastisite cerrahisi öncesi ve sonrası rehabilitasyonun da kullanmaktayız.

Serebral palsili (spastik) çocukta esas problem beyindeki hasardır.Bu hasarın mevcut tedavi sistemleri ile tedavi edilmesi mümkün değildir. Bu çocukların tedavisindeki yapılan, beynin şekil değiştirme özelliğinden faydalanarak hasarlı bölgelerin görevini sağlam bölgelerin üstlenmesini sağlamaktır. Buda hasarlı bölgelerin görevini sağlam bölgelerin öğrenmesiyle olmaktadır. Öğrenmede kolaydan zora doğru olmalıdır.

Su içinde yapılan rehabilitasyonun etkili olduğu kabul görmüştür.Burada çocuğun yapamadığı hareketlere suyun kaldırma gücü yardımcı olur ve çocuk hareketleri daha kolay yapar. Bu sayede çocuk hareketleri sık yaparak beynin öğrenmesini sağlar. Çocuk hareketleri yapmayı hızlandırdığında su bu sefer direnç vererek yapının kuvvetlenmesini sağlar.

Kolaylaştırılmış egzersizlerle serebral palsi rehabilitasyonun da su içinde yapılan egzersizlerin fayda mekanizmasına yakın özellikler bulunur.

Bu yöntemde ilk önce gövde egzersizleri yapılır. Bunun nedeni kuvvetli gövdeye bağlanan kollar, bacaklar ve başın daha kontrollü ve daha rahat hareket edebilecek olmasıdır. İkinci olarak değerlendirme sonucunda tespit edilen kollarda ve bacaklardaki zayıf yerlerin kuvvetlendirilmesidir. Üçüncü olarakta fonksiyonel egzersizler çalıştırırlır.

Gövde egzersizleri:

Biz gövde egzersizlerini bobath topu üzerinde yapıyoruz.

 

Bunun nedeni:

  • Ritmik hareketler kasılmayı azaltmaktadır. Topun üzerinde ritmik hareketler çok kolay yapılır. Örnek: topta yüz üstü yatarak öne arkaya sallanma egzersizi.
  • Topun üzerinde  oturarak gövde kuvvetlendirme egzersizleri yapılırken aynı zamanda dengede çalıştırılır.
  •  Yerde yapılan gövde egzersizlerinde sadece karın ve sırt kasları kuvvetlenir. Topun üzerinde yapılan gövde egzersizlerinde karın  ve sırt kaslarının yanı sıra stabiliteyi sağlayan diğer kaslarda kuvvetlenir.
  • Topun üzerinde gövde egzersizleri yapılırken çocuk kollarını ve bacaklarını da kullanmak zorunda kalmaktadır. Bu da kollarda ve bacaklarda aktif hareketin artmasını sağlar.
  • Bobath topunun maliyeti çok ucuzdur. Her aile evine alıp evde top egzersizlerini yapabilir.

Top üzerindeki gövde egzersizlerinin aşamaları:

·         Eğer  gövdede hiç aktif hareket yoksa pasif oturma egzersizi yapılır.

Çocuk koltuk altından vücut ağırlığı gövdeye verildiğinde yapı bozulmayacak şekilde tutulur. Çocuk topun üzerinde otururken top hızlı bir şekilde öne arkaya hareket ettirilir. İlk aşamada gövde hareketlerine yardımcı olunur. Belirli bir süreden sonra topun yer değiştirmesine çocuk aktif olarak tepki vermeye başlar.

·         Belirli oranda aktif hareket ortaya çıktıktan sonra gövde kontrolünün daha çok çocuk tarafından yapılması için tutuş yeri kalçalara getirilir. Bu şekilde öne arkaya salınmada çocuk gövdesini aktif çalıştırma imkanı bulacaktır.

·         Gövdedeki  aktif hareket tam ortaya çıktıktan sonra çocuğu dizlerinden tutulur. Topun üzerinde çocuk öne arkaya ve sağa sola hareket yaptırılarak gövdenin kuvvetlenmesi sağlanır.

 

Kolların ve bacakların zayıf yerlerinin çalıştırılması:

Biz kollarda ve bacaklardaki zayıf yerleri çalıştırırken egzersiz lastikleri kullanmaktayız.

Harekete başlarken her iki yöndede gergin olacak şekilde egzersiz lastikleri çocuğa bağlanır.Bağlanan egzersiz lastiklerinden birinin direnci diğerinden bir derece fazla olmalıdır.

Bu şekilde çalışmanın avantajları:

·         Egzersiz lastikleri çocuğun hareket yapacağı yönü çocuğa öğretir.

·         Direnci fazla olan egzersiz lastiğini zayıf olan yöne yardımcı olacak şekilde bağladığımızda çocuk bu hareketi daha kolay yapar. Bunun sonucunda çocuk harekete daha çok katılır ve hareket sık yapıldıkça çocuk hareketi öğrenir.Harekette belirli bir kuvvetlenmeden sonra egzersiz lastiklerinin yeri değiştirilir. Direnci fazla olan egzersiz lastiği zayıf olan yere direnç vereceğinden dolayı yapı kuvvetlenir.

·         Egzersiz lastikleri ile yapılan çalışmada bükme ve itme hareketleri birlikte yapılmaktadır. Bu da çocuğun fonksiyonel egzersizlerde hareketi daha kolay kullanmasını sağlar.

·         Egzersiz lastikleri ile yapılan çalışmada hareketi yaptıran kişi hiçbir zaman zorlayıcı aktivitelerde bulunmaz. Egzersiz lastiklerinin yardım etme özelliğinden faydalanır. Bu da hareketi yaptıran kişinin zorlanmamasını sağlar ve hareket daha uzun süre çalıştırılabilinir.

·         Egzersiz lastikleri olmadan yapılan çalışmada hareketi yaptırırken hep aynı derecede yardımcı olma ve direnç verme sağlanamaz.Bu da öğrenmeyi zorlaştırır.Egzersiz lastikleri ile yapılan çalışmada hep aynı yardım ve direnç verilir. Bu da öğrenmeyi kolaylaştırır.

·         Egzersiz lastiklerinin maliyeti düşüktür. Her aile evinde uygulayabilir.

 

Fonksiyonel egzersizler:

            

Kolaylaştırılmış egzersizlerle serebral palsi rehabilitasyonun da fonksiyonel egzersizler Kfed (fonksiyonel egzersizler düzeneği) ile yapılmaktadır.

Bu düzenekte çocuk egzersiz lastiklerinin yardımıyla hareketi kolay yapacak şekilde bağlanır.

Egzersiz lastiklerinin bağlandığı yerler yukarı aşağıya ve öne arkaya gitmektedirler. Bu da egzersiz lastiklerinin yardım etme seviyesini ayarlar. Çocuk burada hareketi öğrendikçe yardım azaltılarak çocuğun hareketlere daha fazla katılması sağlanır ve çocuk fonksiyonları bu düzenekte öğrendikçe günlük yaşamdada yapmaya başlar.

Kfed (fonksiyonel egzersizler düzeneği) ile çalışmanın avantajları:

  • Egzersiz lastiklerinin ilk gerilmeden belirli bir gerginliğe kadar hep aynı direnci vardır. Egzersiz lastikleri bu düzenekte çocuğa fonksiyona yardımcı olacak şekilde bağlandığında bu özellikten dolayı fonksiyonun başladığı andan tamamlayıncaya kadar hep aynı derecede yardım etmektedir. Bu da çocuğun hareketi öğrenmesini hızlandırır. Şu aşamada egzersiz lastiklerinin yerine uygulanacak elektronik sistem üzerinde yoğunlaşılmıştır. Bu sistemde çalışıldığında daha efektif sonuçlar alınacağını düşünmekteyiz.
  • Bu  düzenekte çocuk egzersiz lastikleri ile bağlı iken sadece bizim istediğimiz fonksiyon yönünde hareket edebilmektedir.
  • Fonksiyonel egzersizleri çalıştırmak hareketi yaptıran kişi açısından çok zordur. Belirli bir süre çalıştıktan sonra hareketi yaptıran kişi zorlanır ve uzun süre fonksiyonel egzersizleri yaptıramaz. Bu düzenekte çocuk bağlı iken hareketleri yaptıran kişi sadece düzeneğin başında durur ve uzun süre fonksiyonel egzersizler çalıştırılabilinir.
  • Düzeneğin boyutu çok büyük olmadığından dolayı her evde rahatlıkla kullanılabilinir.
  • Bu düzenekte dönme egzersizi dışındaki bütün fonksiyonel egzersizler yapılabilmektedir.

Serebral  palsi (spastik çocuk) rehabilitasyonunda en önemli faktör tedaviye erken dönemde başlanılmasıdır. Aktif ve hedefe yönelik fizyoterapi yapıldığında ve rehabilitasyon ekibinin diğer elemanları ile gerektiği dönemde birlikte çalışıldığında beyindeki hasarın müsaade ettiği en üst fonksiyonel durum ortaya çıkartılabilinir.