PARKİNSON ve REHABİLİTASYONU
Parkinsonizm ; titreme , rijidite , tremor, postüral refleks yitimi gibi hareket problemleri olan bir grup nörolojik bozukluğu yansıtan bir terim olarak açıklanmaktadır. Parkinson en sık görülen parkinsonizm türüdür .1817 yılında İngiliz Doktor James Parkinson tarafından “shaking palsy” olarak tanımlan Parkinson hastalığı daha sonra Jean Martin Charcot tarafından günümüzdeki şekliyle isimlendirilmiştir . Parkinson bazal gangliyonlarda dopamin üreten nöronların kaybı ile karakterize , kronik ilerleyici nörodejeneratif bir hastalıktır ve Alzheimer Hastalığı′ndan sonra en sık görülen nörodejeneratif hastalıktır .Parkinson dünya çapında yılda 100.000 kişi başına 5 ila >35 yeni vaka arasında değişmektedir . ABD ' de 50 yaş üstü nüfusun yaklaşık %1’ini etkilemekte ve en sık 60-80 yaş arasında görülmektedir . Parkinson hastalığı 50 yaşından önce nadirdir ancak günümüzde gittikçe sayısı artmaktadır. PH erkeklerde kadınlardan iki kat daha yaygın gözükmektedir buna sebep olarak kadınlardaki cinsiyet hormonlarının koruyucu etkisi , kadınlarda cinsiyete bağlı genetik mekanizma ve çevresel risk faktörleri verilebilir .
PATOFİZYOLOJİSİ
Bazal
ganglionlar önbeyinde, talamusun lateralinde ve her iki hemisferin
derinlerinde yer almaktadır. Nükleus kaudatus, putamen ve globus
pallidus, substansiya nigra ve nükleus subtalamikus olmak üzere beş
nucleus içermektedir . Fonksiyonel olarak bazal ganglionlar efferent ve
afferent olarak iki kısıma ayrılmaktadır. Nükleus kaudatus ve putamen
afferent yapıları oluşturur ve burada işlenen girdiler efferent kısmı
oluşturan globus pallidus ve substansiya nigraya yollanmaktadır .
Bazal
gangliyonların görevi ; hareketin planlanması ve başlatılması,
öğrenilmiş olan amaca yönelik hareketin otomatik olarak yapılması,
postür düzenlenmesi, denge için gereken propriosepsiyon uygunluğu,
duyusal entegrasyon (somatik, görsel, işitsel ve vestibüler), öğrenme
(yeniden öğrenme veya hatırlama) ve bellek gibi bilişsel işlevlerin
kontrolü, dikkat, motivasyon, emosyonel durum ve göz hareketlerinin
kontrolüdür. Parkinsonda sorun substansiya nigra pars kompakta (SNpc) ve
diğer subkortikal çekirdeklerdeki dopaminerjik nöronların ilerleyen ve seçici kayıp ile
birlikte substansiya nigra ve diğer beyin bölgelerinde intrasitoplazmik
Lewy cisimciklerinin ve distrofik Lewy nöritlerinin meydana gelmesidir.
Meydana gelen Lewy cisimcikleri ve Lewy nöritleri temelinde alfa sinüklein içermektedir. Alfa sinükleinin miktarının artması dopamin salınımını azaltır, azalması ise dopamin salınımını arttırır. Dopaminin asıl özelliği direkt yol hem de indirekt yola etki ederek hareketin ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktır. Parkinson hastalarında gözlenen dopamin eksikliği sonucunda, direkt yolun uyarılabilirliği azalırken, indirekt yolun uyarılabilirliği artmaktadır bunun sonucuna bağlı olarak bazal ganglionların çıktıları azalır ve hareket baskılanır .
RİSK FAKTÖRLERİ
Risk
faktörleri arasında yaş, çevresel toksinler, ilaçlar, pestisitler,
beyindeki mikro travmalar, fokal serebrovasküler hasar ve genomik
bozukluklar bulunmaktadır. Yaş, en önemli risk faktörü olarak
bilinmektedir. Sigara içme ve kafein tüketimi gibi çevresel etkilerin
de PH gelişme riskini değiştirdiği varsayılmaktadır .
KLİNİK ÖZELLİKLER
Motor bulgular :
- Akinetik sendrom
- Bradiknezi
- Hipokinezi
- Rijidite
- Tremor
- Postüral instabilite
- Hipomimi, dizartri, disfaji
- Yatakta dönmede, yürümeye başlamada, sandalyeden kalmada zorluk
- Mikrografi, yiyecekleri kesmekte zorluk, beslenme güçlüğü, günlük yaşam aktivitelerinde yavaşlama
- Distoni, kamptokormiya, skolyoz, kifoz
- Donmalar, düşmeler ve denge kayıpları
- Düşme
TREMOR : Parkinsonun en sık görülen ve en kolay tanımlanan bulgusu olmakla birlikte genellikle tek taraflı ortaya çıkmaktadır. Genelde 4-6 Hz istirahat tremoru yanında hastaların %40-60’ında daha hızlı frekanslı (5-8 Hz) postüral kinetik tremor eşlik edebilir. Ekstremitelerin distallerinde daha belirgindir. Parkinsonun ilk bulgusu postüral tremor olabilmektedir. Postural tremorun ayırt edici noktası kolların ileriye doğru uzatılması ile tremorun ortaya çıkması arasında bir süre latent evrenin olmasıdır. Hareket esnasında ve uykuda azalması, heyecan, anksiyete gibi durumlarda şiddetlenmesi karakteristiktir.
AKİNETİK SENDROM \BRADİKİNEZİ \HİPOKİNEZİ : Bradikinezi Parkinsonda
ganglion disfonksiyonunun en karakteristik semptomu olmakla birlikte
hareketin yavaşlaması ve tekrarlayıcı hareketlerin amplitüdünün veya
frekansının ilerleyici şekilde azalması olarak tanımlanmaktadır. İlk
belirtileri günlük yaşam aktivitelerinde kendini belli
etmektedir. Hastalığın erken dönemlerinde hareket amplitüdünde azalma
(hipokinezi) kendini gösterirken zamanla bradikinezi ve akinezi de
(hareketin olmaması) hastalık tablosuna eklenir. İlk etapta distal
kısımlarda hareketler kısıtlıyken zamanla tüm kas grupları
etkilenmektedir. Bradikinezi sonucunda ; ince motor hareketlerde
sıkıntılar, spontan hareketlerin ve mimiklerin kaybı, yürüyüş esnasında
kol salınımında azalma, mikrografi, monoton ve hipofonik dizartri, yüz
ifadesinin kaybı (hipomimi veya maske yüz), göz kırmada azalma ve
yutkunmanın bozulmasına bağlı siyalore gibi sorunlar görülmektedir.
Bradikinezi hastanın emosyonel durumundan etkilenmektedir .
RİJİDİTE : Agonist
ve antagonistik kaslarda aynı zamanda görülen ekstremitenin herhangi
bir yöne doğru pasif olarak hareket ettirilmesi esnasında uygulanan
kuvvetin yönünden ve hızından bağımsız olarak ortaya çıkan direnç
artışıdır. Spastisiteden farkı hareket hızından bağımsız olmasıdır. En
sık el bileğinde görülür. Fakat boyun, gövde, kalça, omuz ve diğer
eklemler de etkilenmektedir. Kurşun boru ve dişli çark (tremorla
ilişkili) olmak üzere iki şekilde gözlenmektedir. Üst ektremitelerde
tremorun etkin olmasına bağlı olarak hissedilen kesikli direnç “dişli
çark” şeklinde adlandırılırken, alt ekstremitelerde hissedilen kesikli
olmayan direnç ise “kurşun boru” olarak adlandırılır. Rijidite
hastalığın ilerleyen aşamalarında ortaya çıkma eğilimindedir. Zıt
ekstremiteye istemli hareket yaptırmak çoğunlukla rijiditeyi
arttırır. Bu fenomen “Froment manevrası” olarak isimlendirilir ve
özellikle rijiditenin hafif olduğu durumlarda rijiditenin saptanması
için faydalıdır. Rijidite ağrı ile ilişkilendirilebilir ayrıca vücudun
enerji tüketimini arttırarak yorgunluk görülmesine sebep olur.
DONMA : Donma
fenomeni bir diğer adıyla motor blok aktif hareketleri geçici olarak
gerçekleştirememe durumudur. Çoğunlukla bacaklar etkilenmesine karşın
göz kapaklarında ve kollarda da görülmektedir. Aniden meydana gelmekte
ve birkaç saniye sürmektedir. Hastalar ayaklarının yere yapışmış gibi
hissettiklerini söylemektedir. Çoğunlukla hasta yürümeye başlarken
ortaya çıkar (başlamada tereddüt), yürüme esnasında dönmek
istendiğinde, gidilecek yere yaklaşınca olabilir. Düşmelerin en sık
nedenlerindendir. Donmanın üstesinden gelmek için sayı sayma, el
çırpma, engelden atlama, müzikle ve ritimle yürüme, ağırlık aktarma gibi
yöntemler kullanılmaktadır.
POSTÜRAL DENGE : Vücudun
pozisyonunun uzayda kontrol edilmesi ve dengenin korunması postüral
kontrol ile sağlanmaktadır. Postüral instabilite ; postüral kontrolün
kaybı ve postüral reflekslerin etkilenmesi sonucu meydana gelen denge
bozukluğu olarak tanımlanır ve dizabiliteyi arttırır. Postüral
instabilitenin değerlendirilmesi hastanın omuzlarından geriye doğru
hızlıca çekildiği “çekme (pull) test” kullanılarak
gerçekleştirilmektedir. Donma fenomeni ile birlikte düşme ve kalça kırık
riski artışının en sık sebeplerindendir .
YÜRÜME BOZUKLUĞU : Hastalar
çoğunlukla yavaş, kısa adımlarla ayaklarını sürüyerek bazen de düşmeyi
önlemek üzere ileri doğru hızlanarak yürüme (festinasyon)
eğilimindedir. Hastalar yürümeyi başlatmada, yürüme başladıktan sonra
yön değiştirmede, eşyaların üzerinden atlamada, etrafını dolaşmada veya
durmada zorluk çekerler. Destek yüzeyleri dardır ve hastalar küçük
adımlarla hızlanarak yerçekimi merkezini yakalamaya çalışmaktadır.
Ayrıca yürüyüş esnasında kol salınımının azalması, boynun fleksiyonda
olması ve öne eğik postürün görülmektedir.
POSTÜRAL DEFORMİTELER : Boyun
ve gövdede meydana gelen rijidite anormal aksiyal postürlerin meydana
gelmesine sebep olur. Postüral deformiteler; boyun, gövde, el bileği,
dizde görülen fleksiyon pozisyonu ile karakterizedir . Parkinsonda
gözlenen postüral deformiteler şu şekilde sıralanır :
- Striatal
el: El bileğinde ulnar deviasyon, metakarpofalangeal eklemlerde
fleksiyon ve interfalangeal eklemlerde ekstansiyon ile karakterizedir.
- Striatal ayak: Ayak başparmağında ekstensiyon, diğer parmaklarda fleksiyon ve ayakta ekinovarus pozisyonu meydana gelmesidir.
- Kamptokormi: Torakal veya lumbal omurgada meydana gelen fleksiyon ile karakterize olan belirgin öne eğik postürdür.
- Pisa sendromu: Gövdenin yana belirgin lateral fleksiyonudur.
- Skolyoz: Omurların rotasyonu ile görülen omurga lateral eğriliğidir.
- Antekollis: Baş ve boynun öne fleksiyonudur.
- Retrokollis : Başın ekstensiyonda durduğu anormal boyun postürüdür.
Motor olmayan bulgular : İlk
olarak James Parkinson tarafından tanımlanan motor olmayan
bulgular hastalığın ilk yıllarında motor semptomlardan önce ortaya
çıkmaktadır.
- Anksiyete
- Uyku bozukluğu
- Depresyon
- Demans
- Otonomik semptomlar
- Konstipasyon
- Ortostatik hipotansiyon
- Artmış terleme
- Seksüel disfonksiyon
- Üriner disfonksiyon
- Kramplar
- Ağrı
- Paresteziler
- Sebore
- Bulanık görüntü
United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank Klinik Tanı Kriterleri
1.Adım: Parkinsonizmin Tanısı
- Bradikinezi ile aşağıdakilerden en az birinin varlığı
- Kas rijiditesi
- 4-6 Hz’lik istirahat tremoru
- Postüral instabilite (primer vizüel, vestibüler, serebellar veya proprioseptif disfonksiyondan kaynaklanmayan)
- Parkinson özelliklerin basamaklı artışı ile birliktelik gösteren tekrarlayan inme öyküsü
- Tekrarlayan kafa travması öyküsü
- Kesin ensefalit öyküsü
- Okülojirik krizler
- Semptomların başlangıcında nöroleptik kullanımı
- Birden fazla akrabada benzer hastalık
- Süregiden remisyon
- Üç yıldan sonra sadece unilateral tutuluş özellikleri
- Supranükleer bakış paralizisi
- Serebellar bulgular
- Erken şiddetli otonomik tutuluş
- Bellek, lisan ve praksiyi etkileyen erken şiddetli demans
- Babinski işareti
- Bilgisayarlı tomografi görüntülerinde serebral tümör veya komünikan hidrosefali varlığı
- Unilateral başlangıç
- İstirahat tremorunun varlığı
- Progresif hastalık
- Başlangıçta tutulan tarafta sebat eden asimetri
- L-dopaya belirgin (%70-100) yanıt varlığı
- L-dopaya yanıtın beş yıl veya daha uzun sürmesi
- Klinik gidişin 10 yıl veya daha uzun sürmesi
1. Hastalık Evresinin Değerlendirilmesi : 5 evreden oluşmakta ve evre ilerledikçe hastalık ilerlemektedir. Güvenilirdir ancak klinik değişimlere duyarlılığı düşüktür .
Modifiye Hoehn & Yahr evrelemesi (H&Y)
0. Evre: Hastalığın işaretleri yok.
1. Evre: Unilateral tutulum var.
2. Evre: Unilateral tutuluma ek olarak aksiyal tutulum var.
2,5. Evre: Hafif bilateral tutulum mevcuttur, denge testinde kendini toparlayabiliyor.
3. Evre: Hafif ile orta arası bilateral tutulum, bir miktar denge bozukluğu vardır ama fiziksel olarak bağımsızdır.
4. Evre: Ciddi özür var, hala yürüyebiliyor, ama yardımsız kalkamıyor.
5. Evre: Tekerlekli sandalye veya yatağa bağımlıdır.
2.Hastalık Şiddetinin Değerlendirilmesi: Birleşik
Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ, Unified Parkinson’s
Disease Rating Scale-UPDRS) Parkinsona özgü olup, ortaya çıkan
sorunların ve yetersizliklerin değerlendirilmesinde en sık kullanılan
ölçektir. Mental durum, GYA, motor semptomlar ve tedavi
komplikasyonlarını içeren 4 alt başlıktan oluşur. Hastaların BPHDÖ´den
aldıkları puanların artması hastalığın şiddetinin arttığını gösterir .
3.Dengenin Değerlendirilmesi: Vizüel,
vestibuler ve somatosensoryel sistemlerin düzenli çalışmasıyla denge
oluşmaktadır. Yeterli kas gücü de dengenin oluşmasında yardımcı
faktördür. Bu sistemlerde meydana gelen bozulmalar sonucu düşmeler ve
denge problemleri meydana
gelmektedir. Parkinsonun bulgularından birisi olan denge bozukluğu,
günlük yasam aktivitelerinde bağımlılığın yükselmesi , özürlülüğe sebep olmaktadır.
Berg Denge Ölçeği veya Tinetti Denge ve Yürüme Ölçeği (Denge bölümü), 4
adım kare testi , çekme testi , tek ayak üzerinde durma testi gibi
yöntemler kullanlmaktadır.
4.Yürümenin Değerlendirilmesi: Hastalarda yürüme hızı ve adım uzunluğu azalmakta , aksiyal rijidite artmakta ve ritim de bozulmaktadır. Klinikte yürümeyi değerlendirmede çoğunlukla yürüme hızı için 10 metre yürüme testi ; yürüme enduransı için altı dakika yürüme testi ve yürüme yeteneği için Tinetti Denge ve Yürüme Ölçeği (yürüme bölümü) , fonksiyonel yürüyüş değerlendirmesi ya da dinamik yürüme indeksi kullanılmaktadır. Yürümenin diğer parametrelerinden olan çift adım uzunluğu, adım genişliği, dönme (adım sayısı ve süresi), adım atma süresi, kadens, yürüyüşü başlatma, çift destek fazı süresi, duruş fazı süresi ve ekstremitelerin süresi gibi parametrelerin değerlendirilmesinde; 3 boyutlu yürüyüş analizi, basınca duyarlı yürüme yolu sistemi, sensor tabanlı yaklaşımlar (akselerometre, giyilebilir yürüyüş analiz sensörü vb.), akıllı telefonlar ve akıllı saatlerden yararlanılmaktadır.
5.Postürün Değerlendirilmesi: Parkinson hastalarında öne eğik duruş dikkat çekmektedir. Postüral bozukluklar düşmeler için risk oluşturur. Postüral değerlendirmede anterior, lateral ve posterior postür analizi detaylı olarak yapılır . Ayrıca, radyolojik ve radyolojik olmayan yöntemlerde kullanılabilir.
6.Fonksiyonel Mobilitenin Değerlendirilmesi: En sık kullanılan yöntem süreli kalk yürü testidir. (SKYT, Timed up and Go-TUG)
7.Donmanın Değerlendirilmesi: Belirtiler hastalar arasında farklılık gösterdiğinden değerlendirilmesi zor olan parametredir. Değişkenliğin sebepleri hastalığın şiddeti, on-off durumu, dar alanlar, görsel girdiler, değişik hilelere yanıt (sayı sayma veya tirim tutma gibi) ve yürüyüşün başlatılması veya dönme gibi spesifik yürüyüş paternleriyle ve dikkat, kaygı, stress gibi kognitif faktörlerdir.
8.Kas Kuvvetinin Değerlendirilmesi: Özellikle; omurga, kalça, diz, ayak bileği ve el kaslarında görülen zayıflama GYA’nın kısıtlanmasına (otur-kalk,kavrama vb.) ve düşmelerin ortaya çıkmasına sebep olmaktadır. Değerlendirmede izokinetik testler, el dinamometresi, manuel kas testi, dijital dinamometre gibi yöntemler kullanılabilmektedir.
9.El Becerilerinin Değerlendirilmesi: Mikrografi ve istirahat tremoru gibi elde görülen farklılıklar Parkinson hastalarının %80´inde ilk belirti olarak ortaya çıkmaktadır. El becerilerinin değerlendirilmesinde çoğunlukla dokuz delikli peg test , Purdue pegboard testi ve Jebsen Taylor el fonksiyon testi kullanılmaktadır.
10.Solunumun Değerlendirilmesi: Hastalar genelde ilerleyen evrelere kadar solunum roblemi olduğunu belli etmemektedir. Bunun nedeni hastalarda meydana gelen hareketsizlik solunum problemlerinin ortaya çıkabileceği aktiviteleri sınırlamaktadır. Fakat ilk evrelerde solunum sistemi ile ilgili dispne, üst solunum yolu semptomları, stridor gibi farklı şikayetleri olabilmektedir. Parkinson hastaları sağlıklı bireylerle kıyaslandığında; respiratuar kas kuvveti (maksimum inspiratuar basınç, maksimum ekspiratuar basınç, maksimum istemli ventilasyon), vital kapasite, zorlu vital kapasite (FVC), zorlu ekspiryumun 1. saniyesinde çıkarılan hava hacmi (FEV1), FEV1/FVC, zorlu ekspirasyonun ortasındaki akım hızı (FEF25-75 veya MEFR) ve zirve ekspiratuar akım hızı (PEFR) azalmaktadır bu sebeple erken dönemden itibaren gerekli değerlendirmeler yapılmalıdır.
11.Günlük Yaşam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi: GYA; hastalığa özel olarak BPHDÖ GYA bölümü (BPHDÖ-2) ve Parkinson Günlük Yaşam Aktiviteleri Ölçeği , genel olarak ise Schwab&England Günlük YaşamAktiviteleri Ölçeği ile değerlendirilmektedir.
12.Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi: Değerlendirmede PH´ye özel hazırlanan; 39 maddelik Parkinson Hastalığı Anketi (PHA-39, Parkinson’s Disease Questionnaire-39-PDQ-39), 8 maddelik Parkinson Hastalığı Anketi (PHA-8, Parkinson’s Disease Questionnaire-8-PDQ-8) ve Parkinson Hastalığı Yaşam Kalitesi Anketi (Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire)' tan yararlanılmaktadır.
4.Yürümenin Değerlendirilmesi: Hastalarda yürüme hızı ve adım uzunluğu azalmakta , aksiyal rijidite artmakta ve ritim de bozulmaktadır. Klinikte yürümeyi değerlendirmede çoğunlukla yürüme hızı için 10 metre yürüme testi ; yürüme enduransı için altı dakika yürüme testi ve yürüme yeteneği için Tinetti Denge ve Yürüme Ölçeği (yürüme bölümü) , fonksiyonel yürüyüş değerlendirmesi ya da dinamik yürüme indeksi kullanılmaktadır. Yürümenin diğer parametrelerinden olan çift adım uzunluğu, adım genişliği, dönme (adım sayısı ve süresi), adım atma süresi, kadens, yürüyüşü başlatma, çift destek fazı süresi, duruş fazı süresi ve ekstremitelerin süresi gibi parametrelerin değerlendirilmesinde; 3 boyutlu yürüyüş analizi, basınca duyarlı yürüme yolu sistemi, sensor tabanlı yaklaşımlar (akselerometre, giyilebilir yürüyüş analiz sensörü vb.), akıllı telefonlar ve akıllı saatlerden yararlanılmaktadır.
5.Postürün Değerlendirilmesi: Parkinson hastalarında öne eğik duruş dikkat çekmektedir. Postüral bozukluklar düşmeler için risk oluşturur. Postüral değerlendirmede anterior, lateral ve posterior postür analizi detaylı olarak yapılır . Ayrıca, radyolojik ve radyolojik olmayan yöntemlerde kullanılabilir.
6.Fonksiyonel Mobilitenin Değerlendirilmesi: En sık kullanılan yöntem süreli kalk yürü testidir. (SKYT, Timed up and Go-TUG)
7.Donmanın Değerlendirilmesi: Belirtiler hastalar arasında farklılık gösterdiğinden değerlendirilmesi zor olan parametredir. Değişkenliğin sebepleri hastalığın şiddeti, on-off durumu, dar alanlar, görsel girdiler, değişik hilelere yanıt (sayı sayma veya tirim tutma gibi) ve yürüyüşün başlatılması veya dönme gibi spesifik yürüyüş paternleriyle ve dikkat, kaygı, stress gibi kognitif faktörlerdir.
8.Kas Kuvvetinin Değerlendirilmesi: Özellikle; omurga, kalça, diz, ayak bileği ve el kaslarında görülen zayıflama GYA’nın kısıtlanmasına (otur-kalk,kavrama vb.) ve düşmelerin ortaya çıkmasına sebep olmaktadır. Değerlendirmede izokinetik testler, el dinamometresi, manuel kas testi, dijital dinamometre gibi yöntemler kullanılabilmektedir.
9.El Becerilerinin Değerlendirilmesi: Mikrografi ve istirahat tremoru gibi elde görülen farklılıklar Parkinson hastalarının %80´inde ilk belirti olarak ortaya çıkmaktadır. El becerilerinin değerlendirilmesinde çoğunlukla dokuz delikli peg test , Purdue pegboard testi ve Jebsen Taylor el fonksiyon testi kullanılmaktadır.
10.Solunumun Değerlendirilmesi: Hastalar genelde ilerleyen evrelere kadar solunum roblemi olduğunu belli etmemektedir. Bunun nedeni hastalarda meydana gelen hareketsizlik solunum problemlerinin ortaya çıkabileceği aktiviteleri sınırlamaktadır. Fakat ilk evrelerde solunum sistemi ile ilgili dispne, üst solunum yolu semptomları, stridor gibi farklı şikayetleri olabilmektedir. Parkinson hastaları sağlıklı bireylerle kıyaslandığında; respiratuar kas kuvveti (maksimum inspiratuar basınç, maksimum ekspiratuar basınç, maksimum istemli ventilasyon), vital kapasite, zorlu vital kapasite (FVC), zorlu ekspiryumun 1. saniyesinde çıkarılan hava hacmi (FEV1), FEV1/FVC, zorlu ekspirasyonun ortasındaki akım hızı (FEF25-75 veya MEFR) ve zirve ekspiratuar akım hızı (PEFR) azalmaktadır bu sebeple erken dönemden itibaren gerekli değerlendirmeler yapılmalıdır.
11.Günlük Yaşam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi: GYA; hastalığa özel olarak BPHDÖ GYA bölümü (BPHDÖ-2) ve Parkinson Günlük Yaşam Aktiviteleri Ölçeği , genel olarak ise Schwab&England Günlük YaşamAktiviteleri Ölçeği ile değerlendirilmektedir.
12.Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi: Değerlendirmede PH´ye özel hazırlanan; 39 maddelik Parkinson Hastalığı Anketi (PHA-39, Parkinson’s Disease Questionnaire-39-PDQ-39), 8 maddelik Parkinson Hastalığı Anketi (PHA-8, Parkinson’s Disease Questionnaire-8-PDQ-8) ve Parkinson Hastalığı Yaşam Kalitesi Anketi (Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire)' tan yararlanılmaktadır.
FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
Rehabilitasyon
programı hastanın yeterlilikleri göz önünde bulunularak , amaca yönelik
ve on / off dönemleri dikkate alınarak uygulanmalıdır. Parkinson’lu
bireyin problemlerine göre rehabilitasyon programında gevşeme
teknikleri, eklem hareket açıklığı, germe, güçlendirme, denge ve
koordinasyon, postür, solunum, yürüme ve mobilizasyon egzersizleri,
yutma rehabilitasyonu, iş uğraşı ve konuşma terapisi, dikkati
yoğunlaştırma, bilişsel hareket ve duysal uyarı stratejileri yer
alabilir.
- EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI EGZERSİZLERİ : Parkinsonlu
hastalarda fleksör kaslarda kısalma gözlenmektedir. Buna rijidite ve
bradikinezi eklendiğinde bağımsızlık seviyesi azalır , eklemlerde ve
kaslarda ağrı meydana gelir . Bu sebeple düzenli egzersiz önemli bir
konumdadır. Primer olarak rijiditenin azaltılması ve esnekliğin
artırılması hedeflenir. Engellilik düzeyinin ilerlememesi için omurga ve
ekstremitelere, eklem hareket açıklığı (EHA) ve germe egzersizleri
uygulanması önemlidir .Egzersizlere distal kas gruplarından başlayıp,
proksimal kas gruplarına ve omurga kaslarına doğru gidilmesi tavsiye
edilmektedir. EHA egzersizleri pasif, aktif-asistif ve aktif olarak
uygulanabilmektedir. Öne eğik postür oluşmasını önlemek için gövde
ekstansiyon egzersizleri uygulanmalıdır.
- GERME VE GÜÇLENDİRME EGZERSİZLERİ : Açılış
hareketlerini yapan agonist ve kapanış hareketlerini yapan antagonist
kaslar arasında meydana gelen dengesizlik sonucunda agonist kaslara
güçlendirme antagonist kaslara germe egzersizleri
uygulanmaktadır. Fleksör postüre sekonder kas zayıflıklarına yönelik
olarak ;
- Mat egzersizleri
- Fonksiyonel aktiviteler
- Egzersiz bantları veya ağırlıklar ile kuvvetlendirme egzersizleri
- Köprü kurma egzersizi
- Yüzüstü pozisyonda önkollar üzerinde sırt ekstansiyonu
- Chin tuck egzersizi
- Core stabilizasyon egzersizleri (lumbal lordozun artması sağlanan pozisyonlar )
- Baş üzerinde aktiviteler
- Dize yönelik izometrik egzersizler , squat
- Oturup kalkma eğitimi
- Skapula çevresini kuvvetlendirme egzersizi
- Kalça abduksiyonu ve pelvis stabilizasyonu için Gluteus mediusa yönelik egzersizler
- Gluteus maksimus kuvvetlendirme egzersizleri
- DENGE VE KOORDİNASYON EGZERSİZLERİ : Denge
egzersizlerine hastanın ağırlık merkezini tanımasıyla ve ağırlık
aktarmasıyla başlanmaktadır. Kişi ağırlık merkezini kendisi değiştirerek
bacakları sayesinde dengesini bulmaya çalışmaktadır. Hastanın ağırlık
merkezi daha sonra başkası tarafından değiştirilir ve aynı şekilde
dengesini bulması sağlanır. Hasta ilerledikçe resiprokal hareketler de
eklenir. Hastalara öğretilmesi gereken önemli hususlar vardır .Bunlar
; gövde hareketliliğini artırıcı egzersizler, çok adım atarak dönme,
düşme tehlikesinde adım alma stratejileridir. Ayrıca daha iyi destek
alabilmesi için geniş şekilde basması önerilir.
Denge ve koordinasyon eğitiminde kullanılan diğer yöntemler şunlardır :
- Fonksiyonel uzanma
- Baston egzersizleri
- Top atma ve tutma egzersizleri
- Frenkel koordinasyon egzersizleri
- Geniş destek yüzeyinden tandem pozisyonuna doğru yürüme
- Kol salınımını arttırma çalışmaları
- Ani duruş , hızlanma ve geri dönmeyi içeren yürüme çalışması
- Abartılı adım uzunluğunda yürme
- POSTÜR EGZERSİZLERİ : Egzersizlere
öncelikle hastanın günlük yaşamda en sık kullandığı pozisyonlarda
başlanır. Parkinsonlu hastaya ağırlık merkezini tanıma, kullanma ve yer
değişikliklerinde devreye sokma bilinci öğretilmelidir. Kişinin
farkındalığı rehabilitasyon programının ilerlemesi için önemlidir.
Postüral bozukluklarda şu yöntemler kullanılabilir :
- Postüral düzgünlük egzersizleri
- Germe egzersizleri (ılık duşlar sonrası kısalan kasların gerilmesi)
- Mobilizasyonlar (skapula, pelvis ve boyun)
- Sakral oturuşun önlenmesi (tuber ischii’ye oturma eğitimi: placingler, postür düzgünlüğünü sağlamaya yönelik egzersizler)
- Kinesiotape uygulamaları
- Vibrasyon ve masaj uygulamaları
- Gün içinde en az yarım saat yüzüstü yatma
- Ritmik
rotasyonel gövde hareketleri (alt gövdenin üst gövdeye göre
rotasyonları, oturma pozisyonunda jimnastik topuyla gövde rotasyonu)
- Solunumla kombine edilmiş gevşeme egzersizleri
- Pektoral germe (sandalyede veya yatakta skapulalar arasına rulo havlu konulup direkler yatağa değdirilerek)
- Lumbal
lordozu artırmak ve karın fasyasını germek için sırt üstü lumbal
bölgeye rulo havlu yerleştirip kolları baş üstüne kaldırırken dizleri
uzatmak)
- Tensor fasia lata kasına derin friksiyon ve germe
- Hamstringlerin
düz bacak kaldırma şeklinde gerilmesi ya da sırt tam ekstansiyonda
olacak şekilde sandalyede otururken ayakların altına tabure koyulup
dizlerin boşlukta kalmasıyla hamstringlerin gerilmesi
- Solunumla kombine postür egzersizleri
- YÜRÜME EĞİTİMİ : Yürüme
problemlerini tamamen düzeltmek oldukça zordur. Yürümede önemli olan
uzun bir mesafeyi yavaş ve ritmik biçimde yürüyebilmektir. Bunun için
hastalara zihinde bir yürüme ritmi hazırlaması söylenir. Yürüme
eğitiminde kişinin ayakta dik durması, karşıya bakması, aynı anda sağ
bacak sol kol sonra sol bacak sağ kolunu öne doğru hareket ettirmesi
istenir. Bu esnada kendini görsel olarak kontrol etmesi istenir.
Kişiden yürümeye başlamadan önce kollarını abartılı bir şekilde
sallaması istenir. Üst gövdenin mobilitesini sağlamak amacıyla kollarını
biri önde diğeri arkada üst gövde rotasyonu yapacak şekilde
sallamalıdır. Daha sonra asker yürüyüşüne geçilmelidir. Eğer ayaklarını
yeterince yükseğe kaldıramıyorsa düz bir çizgi üzerinde veya bir
çizgi üzerinden yürümesi istenir. Yürümede donma genellikle son
dönem hastalıkta görülür . Hasta ayaklarının yapışması sonucunda
yürümeyi başlatmakta veya sürdürmekte zorluk çekebilir. Bu esnada hasta
durup gevşemeli ve derin nefes almalı, ardından tekrar yürümeye
başlamalıdır. Sağa ve sola hafifçe sallanıp veya yüksek sesle sayı sayıp
büyük bir adım atmaya yeltenmesi istenebilir. Yürüme ve postürün
düzeltilmesi amacıyla baston ve yürüteç gibi yardımcı cihazlardan
yararlanılabilir. Fleksiyon postürünü önlemek yürütecin boyu biraz
yüksek tutulmalıdır.
- SOLUNUM EGZERSİZLERİ : Hastalığın
başından itibaren problemlerini kontrol altında tutmak , solunum iş
yükünü azaltmak , oksijenizasyonu ve ventilasyonu arttırmak için
diyafragmatik ve segmental solunum egzersizleri , gövde ekstansiyon
egzersizleri , göğüs ve omuz mobilizasyonu , pektoral kasların gerilmesi
, relaksasyon egzersizleri , sopa egzersizleriyle derin solunumun
yapılması ve ilerleyen dönemlerde de postüral drenaj teknikleri
kullanılmaktadır. Solunum ve yutma problemleri için kullanılan başka
yöntemler ; Servikal mobilizasyon ,Chin-tuck egzersizleri , Ağız, dil,
çene ve yutak kaslarının kuvvetlendirilmesini ,Hava yolu ve vokal
kordları kapatma egzersizleri , Dil kökünü kuvvetlendirme , Lariengeal
elevasyon egzersizleri.
- KONUŞMA TERAPİSİ : Konuşma
bozukluğunun sebebi hastalığın başlangıcında solunum bozukluklarının
kontrol edilememesi , solunum ve yüz kaslarının ilerleyerek sertleşmesinden
dolayıdır. Görülen anormallikler hipofoni , duraklama , kekeleme , kötü
artikülasyon , monoton konuşmadır. Tedavide solunum egzersizleri ve
konuşma hızı kontrolü için uygulamalar vardır. Nefes kontrolü , ses
yüksekliği , ses perde değişikliği , konuşma hızını kontrol etme , oral
motor egzersizler gibi yöntemler yer almaktadır.
- EL İNCE BECERİ EĞİTİMİ : Rijidite
, tremor gibi etkenlerden dolayı el kasları etkilenir buna
bağlı koordinasyon kaybı ve el ince beceride kayıp meydana gelir. Buna
yönelik olarak ; parmak egzersizleri, baş parmağın ucu ile parmak
uçlarına dokunması, düğme ilikleyip açması, parmaklarını yanlara doğru
açıp kapatması, yumruk yapıp açması, el ayalarını birbirine
sürtmesi, hamurla oynama, boncuk dizme vb elin küçük kaslarını
kuvvetlendirecek ve koordinasyonu artıracak egzersizler yapılır.
- TEKNOLOJİK YAKLAŞIMLAR : Teknoloji
yaklaşımlı tedaviler gerçek hayat senaryoları sağladıkları için
hastaları motive eder, eğlenceli ve kişiye özgü şekilde egzersizleri
programlar bu yüzden hastalar tarafından tercih edilmektedir. Gelişen
teknolojiyle beraber görsel ve işitsel geri bildirim kullanarak hem
motor hem de kognitif alanlardaki problemlere yönelik tedavi
sağlanabilmektedir.