Yüz felci terimi genellikle yüz kaslarında zayıflık anlamına gelir, esas
olarak fasiyal sinire geçici veya kalıcı hasar veren bir sorundur. Yüz
felci, yüz ifadesi kaybıyla sonuçlandığı için hasta üzerinde önemli bir
etkisi olan şekil bozukluğu olan bir bozukluktur; en sık Bell’s Palsi
(BP) olarak bilinen benign kendini sınırlayan enflamatuar bir durumdan
kaynaklanır. BP kraniyal sinirleri etkileyen en yaygın nörolojik
bozukluklardan biridir ve dünya çapında yüz felçlerinin en yaygın
nedenidir. Akut tek taraflı yüz felci vakalarının yaklaşık% 60-75'ini
oluşturduğu düşünülmektedir. Yüz ifadesinin tüm kaslarını sağlayan yüz
sinirini içeren idiyopatik, akut periferik sinir felcidir.(1) BP
genellikle total, tek taraflı alt motor nöron lezyonu olarak görülür.
Herpes virüslerinin neden olduğu enfeksiyonlar, yapılan araştırmalarda
Bell’s palsisine neden olabildiği bildirilmiş.(2)
Temporal kemiğin petrous kısmını içeren kırıklar ve fasiyal sinirin
dallarını geçen yüz yaraları fasiyal sinir felçlerine neden olabilir. Ya
da parotis maligniteleri, yüz ve akustik nöroma gibi maligniteler de
yüz felcinin nedenleri arasında olabilir.
Yüz felçleri, supranükleer ve infranükleer sistem olmak üzere iki türe
ayrılır. Alt yüzü innerve eden nöronlar kontralateral motor korteksten
üst motor nöronları (UMN) alırken, üst yüze giden nöronlar bilateral UMN
innervasyonu alır. Bu nedenle bir UMN lezyonu, bilateral kortikal
temsile bağlı olarak frontalis ve orbicularis oculi kaslarının bir
miktar korunması ile tek taraflı yüz felcine neden olur. Ayrıca,
istemli yüz hareketleri bozulmasına rağmen, yüz yine de duygusal
tepkilerle, örneğin gülmeyle hareket edebilir. İpsilateral kol
(monoparezi) veya kol ve bacak (hemiparezi) veya disfazi parezi, daha
geniş serebrokortikal hasar nedeniyle ilişkili olabilir. (3)
Alt motor nöron (LMN) yüz felci, istemli ve duygusal yanıtlar için tüm
yüz ifadesi kaslarının tek taraflı felçiyle karakterizedir. Alında
hareket olmaz ve hasta bu taraftaki gözü kapatamaz. Kapanma girişimi,
gözün yukarı doğru yuvarlanmasına neden olur (Bell'in işareti). Ağız
köşesi düşer ve nazolabial kıvrım silinir. Etkilenen taraftaki dişlerde
plak birikir. Lezyonun yerine bağlı olarak, tat kaybı veya hiperacusis
gibi başka kusurlar da görülebilir.(3)
Yüz felcinin en çok bilinen türü idiyopatik olduğu düşünülen Bell's
palsi'dir. Bell's palsi insidansı 100.000 kişi başına yaklaşık 20
kişidir. Bir viral etiyolojiye (herpes simpleks virüsü gibi) bağlı bir
faktör olduğundan şüphelenilmektedir.
Ramsay Hunt sendromu fasiyal siniri etkileyen bir zona enfeksiyonunun
semptomlarını tanımlamak için verilen addır. Bu semptom ile başvuran
hastalar genellikle işitme kaybı riskine Bell palsi hastalarından daha
fazla sahiptir ve hastalığın seyri daha acı vericidir. Ayrıca, bu
hastalarda daha düşük bir iyileşme oranı gözlenmektedir. (4)
Kene ısırıkları yoluyla enfeksiyon, yüz felcine neden olabilir. Lyme
hastalığının tüm semptomları ile birlikte ortaya çıkar. Lyme
hastalığından etkilenen hastaların % 10'unda yüz felci gelişmekte, bu
hastaların % 25'inde bilateral palsi görülmektedir.(5)
Bunların haricinde travmalara, (bazal kafatası kırıkları,yüz
yaralanmaları,orta kulağa penetran yaralanma) metabolik hastalıklara,
(Şeker hastalığı,Hipertiroidi,Gebelik,Hipertansiyon) neoplastik
hastalıklara(İyi huylu parotis lezyonları,7.kranial sinir tümörü,glomus
jugulare tümörü,lösemi,menenjiom,hemanjioblastoma) bağlı olabilir.
Fasiyal sinir felci ayırıcı tanısı düşünüldüğünde en önemli faktör
lezyonun LMN mi yoksa UMN mi olduğudur.Üst yüz kaslarının bilateral
kortikal innervasyonu nedeniyle, sadece LMN lezyonları tam yüz felci ile
sonuçlanacaktır, ancak bu her zaman böyle değildir. Bu nedenle, UMN
genel LMN yüz siniri paralizi en klinik açıdan yararlı bir değerlendirme
için orbicularis oculi ve frontalis kaslarını değerlendirmek önemlidir.
Alın etkilenmezse (yani hasta etkilenen taraftaki kaşları tamamen
kaldırabilirse), yüz felci muhtemelen Üst Motor Nörondaki (UMN) bir
lezyonun sonucudur. Hastanın etkilenen kaşını kaldıramayacağı şekilde
alnı içeren felç, bir Alt Motor Nöron (LMN) lezyonudur.(6)
Diyabet,hamilelik - hiper pıhtılaşabilirlik, yüksek kan basıncı, artan
sıvı yükü, virüs enfeksiyonu ve bastırılmış bağışıklık nedeniyle
olabilir- kulak enfeksiyonu, üst solunum yolu enfeksiyonu ,obezite yüz
felci için risk faktörleri arasındadır.Bell's palsinin tekrarlayan
atakları nadirdir. Ancak bu vakaların bazılarında, ailede tekrarlayan
ataklar öyküsü vardır. (7)
Araştırmacılar ayrıca kadınların erkeklerden daha yüksek skorlar
aldıklarını ve daha erken kas fonksiyonlarına sahip olduklarını, genç
hastaların yaşlı hastalardan daha iyi sonuç aldığını ve gelişimsel
fasiyal sinir felci nedeni olan hastaların travma sonrası yüz siniri
olan hastalardan daha iyi sonuç verdiğini bulmuşlardır. Prognostik
olarak, hastalar 3 gruba ayrılır:
Grup 1 - Sekelsiz yüz motor fonksiyonunun tamamen iyileşmesi
Grup 2 - Yüz motor fonksiyonunun eksik iyileşmesi, ancak eğitimsiz gözle görülebilen kozmetik kusurları yok
Grup 3 - Kozmetik ve klinik olarak belirgin olan kalıcı nörolojik sekeller
Bell felci olan hastaların yaklaşık% 80-90'ı 6 hafta ila 3 ay içinde
fark edilir bir şekil bozukluğu olmadan iyileşir. Bell palsi hastası
olan hastaların çoğunda nöropraksi veya lokal sinir iletim bloğu vardır.
Bu hastalar muhtemelen sinirin hızlı ve tam bir iyileşmesine sahip
olacaktır. Aksonotmesisli, aksonları bozan hastalar oldukça iyi bir
iyileşmeye sahiptir, ancak genellikle tam değildir.60 yaş ve üstü
hastalar yaklaşık% 40 oranında tam iyileşme şansına sahiptir ve daha
yüksek sekel oranına sahiptir. 30 yaşından küçük hastaların tam iyileşme
ve / veya uzun süreli sekellerden sadece% 10-15 daha az şansı
vardır.(8)
Değerlendirme
Öykü ve fizik muayene değerlendirmeyi yönlendirir. House-Brackmann Yüz
Sinir Derecelendirme Sistemi fasiyal sinir zayıflığının derecesini
tanımlamak için kullanılabilir. Bu derecelendirme sistemi I (zayıflık
yok) derecesinden VI'ya (tam zayıflık) gider. Sunum BP ile tutarlı ise,
laboratuvar veya radyografik testlere gerek yoktur. Atipik özellikler
varsa, hastaların semptomlarının merkezi bir nedeni için
değerlendirilmesi gerekebilir. Benzer şekilde, Lyme hastalığı testi de
olası kene kaynaklı hastalıkların geçmişine dayanmaktadır. Lyme
hastalığı için rutin testler, kene ısırığı öyküsü, deri döküntüsü veya
artrit gibi hastalığın diğer bulguları olmadan önerilmemektedir.
Diyabetik test yapılmamalıdır, çünkü fasiyal sinir felci diyabetik
nöropati olarak kabul edilmez. Lyme hastalığı için en uygun görüntüleme
zamanlaması konusunda fikir birliği yoktur, ancak çoğu kaynak 2 ay sonra
yüz felcinde iyileşme olmadığını önermektedir. Manyetik Rezonans
Görüntüleme (MRI) tercih edilen görüntüleme yöntemidir. MRG, fasiyal
sinir iltihabını tespit edebilir ve schwannoma, hemanjiyom veya yer
kaplayan bir lezyon gibi diğer durumları dışlayabilir.
Sinir iletim çalışmaları ve Elektromiyografi (EMG), şiddetli BP'li hastalarda sonuçların belirlenmesine yardımcı olabilir.
Elektronörorgrafi, her iki taraftaki yüz kaslarının ürettiği potansiyellerdeki farkı izlemek için EMG'yi kullanır.
İşitme kaybından işitsel uyarılmış potansiyellerden daha fazla şüpheleniliyorsa ve odyografi yapılmalıdır.
KB'nin klinik değerlendirmesi için bir derecelendirme sistemi vardır.
Derecelendirme sistemi hafif ila şiddetli disfonksiyon arasında değişir.
Diğer testler arasında tükürük akışı, yırtılma fonksiyonu ve sinir uyarılabilirliği testi bulunur.
Bell palsi başlangıcı tipik olarak anidir ve semptomlar 48 saatten daha
kısa sürede zirve yapma eğilimindedir. Bu ani başlangıç, genellikle inme
veya tümör geçirmekten korkan ve yüz görünümlerinin bozulmasının kalıcı
olacağından korkan hastalar için korkutucu olabilir. Semptomlar
belirginleşmek için birkaç saat gerektirdiğinden, çoğu parezi vakası
muhtemelen uyku sırasında başlar. Felç, yüzün alnını ve alt yönünü
içerir. Hasta, etkilenen tarafta gözü kapatamadığını veya
gülümsemediğini bildirir. Ayrıca felç tarafında artan tükürük salgısını
bildirebilir. Felç yüzün sadece alt kısmını içeriyorsa, merkezi bir
nedenden şüphelenilmelidir (yani supranükleer). Hasta, supranükleer yüz
felci ile birlikte kontralateral güçsüzlük veya diplopi şikayeti varsa,
inme veya intraserebral lezyondan kuvvetle şüphelenilmelidir.
Bir hastada kademeli olarak yüz felci, kontralateral tarafın zayıflığı
veya travma veya enfeksiyon öyküsü varsa, yüz felçlerinin diğer
nedenleri kuvvetle düşünülmelidir. Parezinin ilerlemesi mümkündür, ancak
genellikle 7-10 günden fazla ilerlemez. Bu noktanın ötesinde bir
ilerleme farklı bir tanı olduğunu düşündürmektedir. İki taraflı yüz
felci olan hastalar Guillain-Barré sendromu, Lyme hastalığı ve menenjit
açısından değerlendirilmelidir.
Hastaların üçte ikisi gözyaşı akışı semptomu verir. Bu, gözyaşı
atılımında orbicularis oculi'nin azalmış fonksiyonundan kaynaklanır.
Lakrimal keseye daha az gözyaşı gelir ve taşma meydana gelir. Gözyaşı
üretimi hızlanmaz.
Hastaların üçte biri, stapedius kasının zayıflığına sekonder olan felç için kulakta hiperacusis yaşayabilir.
Hastaların % 80'inde tat hissinin azalması gösterilmektedir. Dilin,
felce katılmamış tarafındaki normal duyum nedeniyle hastalar azalmış
tadı not edemeyebilir. Tat alma duyusunun erken iyileşmesi, hastanın tam
bir iyileşme yaşayacağını gösterir.
Bell felcinin çok nadir bir komplikasyonu olan yüz spazmı, yüzün 1
tarafının tonik kasılması olarak ortaya çıkar. Spazmların stres veya
yorgunluk dönemlerinde ortaya çıkması daha olasıdır ve uyku sırasında
mevcut olabilir.(8)
Bell Palsy ve Ramsay Hunt Sendromu , başladıktan 72 saat sonra verilen
kortikosteroidlerle tedavi edilir ve buna antiviral ilaç eşlik
edebilir.(9,10)
Felçli kaslar küçülebilir veya kalıcı kontraktürlere neden olabilir. Bu
semptomların tedavisinde fizyoterapiden yararlanılır. Elektriksel
stimülasyon, PNF, elektromiyografi ya da ayna ile biyofeedback, KABAT ve
MIME yöntemleri fizyoterapide tercih edilen yöntemlerdendir.(11,12,13)
Mime tedavisi, yüz felci olan hastalar için işlevselliği artırabilir.
Terapi, hem düşük maliyetli hem de kolayca elde edilebilen aynalara
sahip egzersizlerden oluşmalı ve hasta, hareketlerin hem biofeedback
amaçları için hem de sinkinezi önlemek için yürütülmesine yardımcı
olmalıdır.(11)
Elektrik Stimülasyonu
Elektriksel stimülasyon innervasyonunu kaybeden kasların kasılmasına
neden olabilir ( Sheffler ve Chae, 2007 ). Son yıllarda, yaralı
sinirlerin onarımında elektrik stimülasyonu kullanılmıştır. Lal ve diğ.
(2008) sıçanları kullanarak bir yüz sinir elektrik stimülasyon modeli
oluşturmuş ve elektrik stimülasyonunun göz kırpma refleksinin geri
kazanılması için gereken süreyi önemli ölçüde azalttığını bulmuşlardır.
Finlandiya'dan Hyvärinen ( Hyvarinen ve diğerleri, 2008) iyileşme
olasılığı düşük olarak kabul edilen (1 yıldan uzun süren hastalık seyri)
10 hastada giderek artan yoğunlukta 6 aylık deri elektrik stimülasyonu
denemiş ve iyileşme bildirmiştir. Çin'de, Cui (2011) sağlıklı tarafta
kulak kaslarından EMG amplitüdlerine ve felçli taraftaki kulak
kaslarının elektrik uyarımına cevabına göre uyarım voltajına göre bir
tetikleme eşiğinin ayarlandığı bir EMG sinyallerine dayalı fonksiyonel
elektrik uyarım sistemi oluşturmuştur. Kontralateral kulak kaslarından
EMG potansiyelleri belirlenen eşiğe ulaştığında, sistem ipsilateral
kulak kaslarına stimülasyon sağlamak için tetiklendi ve sağlıklı tarafa
senkronize kasılma ve kulak kepçesi hareketlerine neden oldu. Benzer
şekilde Yi ve ark. (2013) karşı taraftan EMG sinyalleri kullanarak göz
kırpma refleksini uyarabilmiştir.
MIME Terapisi
Hollandalı klinisyenler ve mim sanatçıları ilk olarak yüz felci olan
hastalar için mim terapileri geliştirdiler ve bu da birkaç Alman
merkezinde daha da geliştirildi. Başlamak için hastaya yüz ve boyuna
10-15 dakika / gün boyunca masaj yapması, nazik dokunma ve sinkinezi
azaltmak için hafifçe germesini içeren talimat verilir. Daha sonra
hastaya yüz gerginliğini ve gevşemesini ve her iki taraftaki yüzü
senkronize etmek için spesifik egzersizleri tanıması öğretilir. Son
egzersiz seansında göz ve dudak kapanma egzersizleri yapıldı ( Beurskens
ve Heymans, 2004 ). Beurskens, rastgele tedavi ve kontrol grubuna
ayrılan 50 felçli hastada Sunnybrook yüz fonksiyon derecelendirme
sistemini kullanarak bu tedavinin etkinliğini değerlendirdi. 3 ay sonra
tedavi grupları kontrol grubuna göre 20,4 puan iyileşme gösterdi (
Beurskens ve Heymans, 2006 ).
Biofeedback
Yüz felci sonrasında yüz hareketlerinden geri bildirim alınmaması ,
beyin tarafından yüz hareketine ilişkin bilgilerin alınmasını bozar (
Baricich ve ark., 2012 ). Biofeedback, yüz hareketlerinin anında analizi
ve düzeltilmesinde beyne yardımcı olur. Yüz felci olan hastalarda sık
kullanılan yöntemler EMG ve ayna geri bildirimlerini içerir. Şu anda
çoğu çalışma EMG ve ayna geri bildirimlerinin etkinliklerinin benzer
olduğu sonucuna varmaktadır. Bir retrospektif klinik çalışmada Dalla
Toffola ve diğ. (2012)tüm denekler hastalık şiddetine göre gruplara
ayrıldı ve yüz felçlerinin başlamasından 3-4 hafta sonra EMG / ENoG
testleri yapıldı. EMG sonuçları nöropraksisi olanlarda iyileşmenin
tamamlandığını, kesimli aksonları olanların ise EMG veya ayna
biofeedback tedavileri ile benzer iyileşme sonuçları elde ettiğini
göstermiştir. Japonya'dan Nakamura ( Nakamura ve ark. 2003 ) biofeedback
ile sinkinezin önlenmesini inceledi. Yüz felci olan yirmi yedi hasta
rastgele iki gruba ayrıldı ve test grubundaki hastaların her gün 30
dakika boyunca bir aynanın önünde eşit olarak gözleri açık tutarak ağzı
hareket ettirmeleri gerekiyordu. 10 ay sonra yapılan değerlendirmede,
sinkinezi oranının biofeedback tedavi grubunda kontrol grubuna göre
anlamlı derecede düşük olduğu görülmüştür. Pourmomeny ve diğ. (2014)
ayrıca EMG biofeedback'in sinkinez hızını ve derecesini düşürebileceğini
doğrulamıştır.
Egzersizler
1)Katusic SK, Beard CM, Wiederholt WC, Bergstralh EJ, Kurland LT.
Incidence, clinical features, and prognosis in Bell's palsy, Rochester,
Minnesota 1968-1982. Ann Neurol. 1986;20:622–7.
2)Hato N, Kohno H, Yamada H, Takahashi H, Gyo K. Role of nitric oxide in
the onset of facial nerve palsy by HSV-1 infection. JAMA Otolaryngology
Head Neck Surg. 2013;139:1339–42
3)Newadkar UR, Chaudhari L, Khalekar YK. Facial Palsy, a Disorder
Belonging to Influential Neurological Dynasty: Review of Literature. N
Am J Med Sci. 2016;8(7):263‐267. doi:10.4103/1947-2714.187130
4)Murakami S, Hato N, Horiuchi J, et al. [Clinical features and
prognosis of facial palsy and hearing loss in patients with Ramsay Hunt
syndrome]. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1996 Dec. 99(12):1772-9.
5)Clark JR, Carlson RD, Sasaki CT, et al. Facial paralysis in Lyme disease. Laryngoscope. 1985 Nov. 95(11):1341-5.
6)Peitersen E. Bell's palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral
facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl.
2002;(549):4-30.
7)Zhao Y, Feng G, Gao Z. Advances in diagnosis and non-surgical
treatment of Bell's palsy. Journal of otology. 2015 Mar 1;10(1):7-12.
8)Bell Palsy, https://emedicine.medscape.com/article/1146903-overview
9)Daniel P Butler and Adriaan O Grobbelaar. Facial palsy: what can the
multidisciplinary team do? J Multidiscip Healthc. 2017; 10: 377–381.
Published online 2017 Sep 25. doi: 10.2147/JMDH.S125574
10)Gronseth, GS; Paduga, R (2012 Nov 7). "Evidence-based guideline
update: Steroids and antivirals for Bell palsy: Report of the Guideline
Development Subcommittee of the American Academy of Neurology".
Neurology 79 (22): 2209–13.
11)Beurskens CH, Heymans PG. Mime therapy improves facial symmetry in
people with long-term facial nerve paresis: a randomised controlled
trial. Australian Journal of Physiotherapy. 2006 Jan 1;52(3):177-83.
12)Monini S, Iacolucci CM, Di Traglia M, Lazzarino AI, Barbara M. Role
of Kabat rehabilitation in facial nerve palsy: a randomised study on
severe cases of Bell's palsy. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2016
Aug;36(4):282.
13)Bossi D, Buonocore M et al. Usefulness of BFB/EMG in facial palsy rehabilitation. Disabil Rehabil. 2005 Jul 22;27(14):809-15