SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS/SLE VE FİZYOTERAPİ
SLE,ağırlıklı olarak kadınları etkileyen her 100.000 kadından
yaklaşık 20’sinin sahip olduğu multifaktöryel etiyolojiye sahip sistemik
bir otoimmün bir hastalıktır. Cilt,eklemleri,böbrekler,beyin başta
olmak üzere ve diğer organlar ve çoğu sistemi etkileyen bağışıklık
aracılı bir hasarla karakterizedir. İmmünolojik anormallikler,özellikle
bir dizi antinükleer antikor (ANA) üretimi, hastalığın önemli bir
özelliğidir. Kardiyovasküler hastalıklar şu anda SLE popülasyonundaki
ölümlerin ana nedenlerinden birini temsil etmektedir. Kardiyovasküler
hastalık ve ateroskleroz riskini artıran obezite,SLE'li hastaların
yaklaşık% 50'sinde mevcuttur.
KLİNİK BULGULAR
Hastalar,hafif eklem ve cilt tutulumundan yaşamı tehdit eden
böbrek,hematolojik veya merkezi sinir sistemi tutulumuna kadar değişen
çeşitli klinik özelliklerle hastanelere başvurur.SLE tanısı genellikle
alternatif tanılar dışlandıktan sonra klinik ve laboratuvar bulgularına
dayanır.
Yapısal Semptomlar:
SLE’li hastaların çoğunda;yorgunluk,ateş,kilo kaybı gibi yapısal semptomlar mevcuttur.
1.)Yorgunluk=Hastalarda
görülen en yaygın şikayet olup %80-100’ünde vardır.Sıklıkla
depresyon,uyku bozukluğu ve eşlik eden fibromiyalji ile yakından
ilişkilidir.
2.)Ateş=SLE’li
hastaların %50’sinden fazla görülen ateş,hastalığın aktif döneminde
NSAID gibi ajanlar kullanılarak azalacak veya ortadan kalkacaktır.
3.)Myalji=Hastalıkta
yaygın olan diğer bulgular arasındadır.Şiddetli kas zayıflığı ve
miyozit myaljiye göre nadirdir ancak detaylı değerlendirmede göz önünde
bulundurulmalıdır.
4.)Kilo Değişimi=SLE’de
bu durum ya hastalığın kendisinden ya da tedavi sürecinden
kaynaklanmaktadır.Genelde kilodaki düşüşler tanı koymadan önce meydana
gelir.Bu kilo kayıpları;iştah azalması,kullanılan diüretik benzeri
ilaçların yan etkileri, gastroözofageal reflü gibi gastrointestinal
sistem hastalıklarından kaynaklı olabilir.Kilo artışı ise genellikle
hipoalbüminemi ile ilişkili tuz ve su tutulması veya kullanılan
glukokortikoidlere bağlı iştah artışıyla ilişkilidir.
Artrit ve Artaljiler:
Genellikle hastalığın en erken belirtilerinden olup hastaların
%90’ınından fazlasında görülüp poliartiküler ve simetrik olma
eğilimindedir.Artrit orta derecede ağrılıdır genellikle erozyona neden
olmaz ve nadiren deforme olur .Buna ek olarak bazen SLE'li hastalar,
romatoid artrite (RA) benzer bir deforme edici eroziv artrit
geliştirebilirler.
Mukokutanöz Tutulum:
Hastalığın seyri sırasında deri ve mukoza zarı lezyonları
yaygındır.En yaygın lezyon ise halk arasında kelebek döküntüsü olarak
bilinen güneşe maruz kaldıktan sonra ortaya çıkan nazolabial kıvrımları
koruyan yanaklar ve burun üzerindeki malar dağılımında akut kutanöz
lupus eritemiyle karakterizedir. Bazı hastalarda daha inflamatuar ve
skarlaşma eğilimi olan diskoid lezyonlar gelişebilir.Işığa duyarlılık
SLE ile ilişkili deri lezyonları için ortak nedenler arasındadır.Buna ek
olarak;ağrısız oral ya da nazal ülserler,kararsız alopesi
görülebilir.Özellikle diskoid lupuslu hastalarda skarlaşan alopesi
meydana gelebilir.
Kardiyak Tutulum ve Vasküler Belirtiler:
SLE'li hastalar arasında kalp hastalıkları yaygın olup
perikardiyum,miyokardiyum,kapakçıklar, iletim sistemi ve koroner
arterleri içerebilir.Efüzyonlu veya efüzyonsuz perikardit, SLE'nin en
yaygın kardiyak belirtisidir ve hastaların yaklaşık yüzde 25'inde
görülen bir durum olarak karşılaşışır.Verrucous (Libman-Sacks)
endokardit genelde klinik olarak sessizdir ancak kapak yetmezliğine
neden olabilir.Miyokardit nadirdir ancak şiddetli olabilir.SLE
hastalarında ayrıca koroner arter hastalığı riski de yüksektir.
1.)Raynaud Fenomeni=SLE’li
hastaların %50’sine yakın kısmında görülen soğukta kaynaklanan
vazospastik bir süreçtir.Aralıklı akral solgunluk ve ardından siyanoz,
eritrodermi ile karakterizedir.
2.)Vaskülit=SLE
ortamında vaskülitin klinik spektrumu her boyuttaki damarların
inflamatuar tutulumu potansiyeli nedeniyle geniştir.Küçük damar tutulumu
en yaygın olanıdır sıklıkla kutanöz lezyonlar şeklinde kendini gösterir
ancak orta ve büyük damar tutulumu da gözlenmiştir. Kutanöz küçük damar
vasküliti palpe edilebilen purpura, peteşi, papülonodüler lezyonlar,
livingo retikülaris, pannikülit, kıymık kanamalar ve yüzeysel ülserler
şeklinde ortaya çıkabilir.SLE'deki diğer spesifik vaskülitik tutulum
tipleri arasında;mezenterik vaskülit,hepatik vaskülit,pankreatik
vaskülit, koroner vaskülit, pulmoner vaskülit ve retinal vaskülit ile
periferik veya merkezi sinir sistemi vasküliti bulunur.
3.)Tromboembolik Hastalık=
Kesin mekanizma bilinmemekle birlikte,tromboembolik hastalık hem venöz
hem de arteriyel dolaşımı etkileyebilir ve SLE seyrini daha komplike
hale getirebilir.
Böbrek Tutulumu:
SLE hastalarının yaklaşık yüzde 50'sinde klinik olarak belirgindir
önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.Lupus nefritinin klinik
görünümü;asemptomatik hematüri ve/veya proteinüriden nefrotik sendroma
ve böbrek fonksiyonunun kaybıyla birlikte hızla ilerleyen
glomerülonefrite kadar oldukça değişkendir.
Gastrointestinal Tutulum:
Hastaların %40’ında GİS sorunları görülür.Bu semptomların çoğu
kullanılan ilaçların reaksiyonlarından,viral ve bakteriyel
enfeksiyonlardan kaynaklı olup GİS boyunca hemen hemen her organı
içerebilir.
Pulmoner Tutulum:
SLE’li hastaların çoğunda pulmoner tutuluma sekonder semptomlar
gelişebilir.Belirtiler ise;plörit,pnömonit, interstisyel akciğer
hastalığı, pulmoner hipertansiyon, küçülen akciğer sendromu ve alveolar
kanama.
Nöropsikiyatrik Tutulum:
Bilişsel işlev bozukluğu, deliryum,psikoz, nöbetler, baş ağrısı ve /
veya periferik nöropatiler dahil olmak üzere çok çeşitli nörolojik ve
psikiyatrik belirtilerden oluşur.Hastalığın kendisine veya
glukokortikoid tedavisine bağlı oluşabilen psikoz, SLE'nin çeşitli
psikiyatrik belirtilerinden biridir. Diğerleri arasında depresyon ve
anksiyete bulunur. Daha az ise;hareket bozukluğu,kranial
nöropatiler,myelit ve menenjit görülür.
Hematolojik Anormallikler:
Kronik hastalık anemisi, SLE'li hastalar arasında en yaygın anemi
türüdür. Lökopeni, SLE hastalarında yaygındır ve hastaların yaklaşık
yüzde 50'sinde görülür. Lenf düğümü büyümesi genellikle aktif SLE ile
ilişkili olarak ortaya çıkar genellikle servikal, aksiller ve kasık
bölgelerini tutar. Splenomegali, özellikle aktif hastalığı olan SLE
hastalarında da görülebilir.
Oftalmolojik Tutulum:
İkincil Sjögren sendromunun bir sonucu olarak keratokonjonktivit
sicca ile birlikte gözün herhangi bir yapısı SLE'de yer alabilir.
Lupus hastalarında gözü ilgilendiren bir sonraki en yaygın patolojik
durum pamuk yünü lekeleri şeklindeki retinal vaskülopati yer alır.
Diğer Durumlar ve Komplikasyonlar:
1.)İmmün yetmezlikler
2.)Antifosfolipid sendromu
3.)Fibromiyalji=
SLE hastalarının yanı sıra diğer bazı sistemik romatizmal
hastalıklar,genel popülasyondan daha yüksek bir fibromiyalji
prevalansına sahiptir.
4.)Osteonekroz
5.)Osteoporoz
6.)Enfeksiyon
7.)Diğer Otoimmün hastalıklar
DEĞERLENDİRME
SLE'nin karakteristiği olan veya alternatif bir tanı öneren
özellikleri belirlemek için seçilmiş laboratuvar testlerinin yanı sıra
dikkatli bir geçmiş ve fiziksel muayene gerektirir. SLE'nin çeşitli
özelliklerinin görülme sıklığı hastalığın evresine göre farklılık
gösterdiğinden, daha kısa süreli semptomlarla başvuran hastaların yakın
takibi gereklidir(1).
1.)Tıbbi Öykü:
*Ateş, yorgunluk, lenfadenopati veya kilo kaybı gibi yapısal semptomlar
*Malar döküntü gibi ışığa duyarlı cilt lezyonları
*Ağrısız ağız veya burun ülseri
*Düzensiz veya ön / periferik saç dökülmesi
*Raynaud fenomeni
*Simetrik olabilen eklem ağrısı veya şişmesi
*Seroziti düşündüren dispne veya plöritik göğüs ağrısı
*Perikarditi düşündüren göğüs ağrısı
*Alt ekstremite ödemi
*Nöbetler veya psikoz gibi nörolojik semptomlar
*Tekrarlayan düşükler (bkz. "Sistemik lupus eritematozuslu kadınlarda gebelik" )
*İlaca bağlı lupus ile ilişkili ilaçlara maruz kalma
2.)Fizik Muayene:
*Malar döküntü veya diskoid lezyonlarla uyumlu deri lezyonları
*Yara izi veya iz bırakmayan düzensiz alopesi
*Ağız veya nazofarengeal ülserler
*Genellikle gezici ve simetrik olan poliartiküler artrit
*Ellerde metakarpofalangeal eklemlerde subluksasyon ve romatoid benzeri kuğu boynu deformiteleri
*Plevral efüzyon, pnömoni veya interstisyel akciğer hastalığını gösterebilen azalmış veya anormal nefes sesleri
*Alt ekstremite ödemi ve hipertansiyon
3.)Laboratuvar Testleri:
*Tam kan sayımı
*Yüksek serum kreatinin
*İdrar tahlili
*ANA (ideal olarak dolaylı immünofloresan testi ile)
*Anti-çift sarmallı DNA (anti-dsDNA)
*Antifosfolipid antikorları (lupus antikoagülan [LA], immünoglobulin
[Ig] G ve IgM antikardiolipin [aCL] antikorları ve IgG ve IgM
anti-beta2-glikoprotein)
Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve / veya C-reaktif protein (CRP) seviyeleri
*İdrar protein-kreatinin oran
4.)Görüntüleme
*Düz radyografiler (örn. Şişmiş eklemlerin; RA'da etkilenen eklemlerin aksine, SLE'de erozyonlar seyrek olarak gözlenir).
*Kas-iskelet ultrasonografisi (örneğin, ellerde ve bileklerde sinovit ve tenosinoviti saptamak için ağrılı eklemlerin ).
*Renal ultrasonografi (ör. Böbrek boyutunu değerlendirmek ve böbrek
yetmezliği kanıtı olduğunda idrar yolu tıkanıklığını dışlamak için)
*Göğüs radyografisi (örneğin, şüpheli plevral efüzyon, interstisyel akciğer hastalığı, kardiyomegali için).
*Ekokardiyografi (örneğin, şüpheli perikardiyal tutulum için, bir emboli
kaynağını değerlendirmek için veya pulmoner arter basıncının invazif
olmayan bir şekilde tahmin edilmesi; ve verruka gibi şüpheli kapak
lezyonlarının değerlendirilmesi için).
*Bilgisayarlı tomografi (CT; örneğin karın ağrısı, şüpheli pankreatit, interstisyel akciğer hastalığı için).
*Manyetik rezonans görüntüleme (MRI; örneğin fokal nörolojik defisitler veya bilişsel işlev bozukluğu için)
TANI KRİTERLERİ
ACR(Amerikan Romatoloji Koleji) Kriterleri;
1.)Malar döküntü
2.)Işığa duyarlılık
3.)Diskoid döküntü
4.)Ağız ülserleri
5.)Artrit
6.)Serozit
7.)Böbrek bozukluğu
8.)Nörolojik bozukluk
9.)Hematolojik bozukluk
10.)ANA
11.) İmmünolojik bozukluklar
***ACR kriterleri için, gerekli sayının karşılanıp karşılanmadığını
belirlemede klinik ve immünolojik kriterler arasında hiçbir ayrım
yapılmaz. Sınıflandırma 11 kritere dayanmaktadır. Klinik çalışmalarda
hastaları belirlemek amacıyla, herhangi bir gözlem aralığı sırasında 11
kriterden herhangi 4 veya daha fazlası seri veya eşzamanlı olarak
mevcutsa, bir kişinin SLE'ye sahip olduğu söylenir(2,3).
SLICC(Sistemik Lupus Uluslararası İşbirliği Klinikleri) kriterleri;
1.)Akut kutanöz lupus
2.) Kronik kutanöz lupus
3.) Kararsız alopesi
4.) Ağız veya burun ülserleri
5.) Eklem hastalığı
6.) Serozit
7.) Böbrek bozukluğu
8.)Nörolojik bozuklul
9.) Hemolitik anemi
10.) Lökopeni veya lenfopeni
11.) Trombositopeni
12.)ANA
13.) Anti-dsDNA
14.) Anti-Sm
15.) Antifosfolipid
16.) Düşük tamamlayıcI
17.) Doğrudan Coombs testi
***En az 1 klinik kriter ve 1 immünolojik kriter dahil 17 kriterden 4'ü
VEYA biyopsi ile kanıtlanmış lupus nefriti. SLICC kriterleri için
kriterler kümülatiftir ve şu anda eşzamanlı olmaları gerekmez. Bir
hasta, SLICC sınıflandırma kriterlerinde kullanılan en az 1 klinik
kriter ve 1 immünolojik kriter dahil olmak üzere 4 klinik ve immünolojik
kriterleri karşılıyorsa SLE'ye sahip olarak sınıflandırılır.Alternatif
olarak, SLICC kriterlerine göre, ANA veya anti-dsDNA antikorlarının
varlığında SLE ile uyumlu biyopsi ile kanıtlanmış nefriti olan bir hasta
SLE'ye sahip olarak sınıflandırılır(4).
SLE ve FİZYOTERAPİ
Egzersiz Tedavisi
Sistemik lupus eritematozus, yüksek kardiyovasküler risk, metabolik
bozukluklara yatkınlık, kas kaybı ve yorgunlukla ilişkili sistemik bir
otoimmün hastalıktır. Egzersiz tedavisi, sistemik lupus eritematozustaki
komorbiditelerin uzun süreli tedavisinin önemli bir parçası haline
gelmiştir. Hastalara verilen aerobik,gevşeme,submaxial düzeyde yapılacak
olan izometrik ve izotonik egzersizler sistemik lupus eritematozlu
hastalarda artmış aerobik kapasite ve egzersiz toleransı gibi çeşitli
faydalara yol açabilir, bu da yaşam kalitesinde artış, depresyonda
azalma ve yorgunluk azalmasıyla sonuçlanır(5).
Çeşitli çalışmalar fiziksel egzersizin sistemik lupus eritematozusta
iyi tolere edildiğini göstermiştir. Bisiklete binme, koşma ve yürümenin
sistemik lupus eritematozuslu hastalarda etkili ve iyi tolere edildiği
gösterilmiştir.Elastik bantlarla progresif direnç antrenmanı ise kas
gücünü artırmak için güvenli bir yöntem olarak kabul edilirancak,
kardiyovasküler eğitimin, hastaların yaşam kalitesi üzerinde direnç
eğitiminden daha iyi bir etkiye sahip olduğu görülmektedir(5).
Egzersiz
programları oluşturulurken,kişiye özel ayarlanacak reçetede tek tip
egzersiz yerine egzersiz çeşitlerinyle kombine bir program oluşturulması
önemlidir.
ROM Egzersizleri=Lupusta zamanla
artrit ve ağrı;ROM'un azalmasına buna bağlı olarak da işlev kaybına
neden olabilir.Bu yüzden eklem hareket açıklığını teşhis konulur
konulmaz korumak önemlidir.Hastalara tedavi sırasından eklemlerini her
gün tam ROM boyunca hareket ettirmesi teşvik edilmelidir.
Germe Egzersizleri=Bilindiği
üzere yapılan germeler,kasların flexibilitesi için önemlidir.Hastalara
germe sırasında rahat kalmaya ve yapılan germeye konsantre olması
öğretilmelidir.Yapılacak olan germe sınırı ağrının hissedildiği yerin
bir birim aşağısıdır.
Kuvvetlendirme Egzersizleri=Lupuslu
hastalarda ağrı ve artrit önemli sorunlar arasındadır.Hastalarda ağrılı
eklemlerde kullanmayaya bağlı olarak kaslar zayıflamaya başlar ardından
atrofiler oluşur.Kas işlevsiz hale gelir,bu da ağrının artmasını
tetikler ve daha fazla sakatlığa sebebiyet verir.Düzenli olarak ardışık
olmayan günlerde yapılan bu uygulamalar büyük kas gruplarının
içermesinin yanı sıra özellikle el eklemleri dahil olmak üzere artritin
oluştuğu ekleme yönelik spesifik kuvvetlendirmeler de içermelidir.Kasları güçlendirmek ve kazanılan kuvveti sürdürmek,hastaların yaşam kalitesini arttırmak için önemlidir.
Aerobik Egzersizler=Bu
tarz egzersizler,kalp atış hızını yükseltir ve büyük kas gruplarını
içerir(hamstring,quadriceps,vs.).Hızlı ve tempolu yürüyüş,sabit
bisiklet,dans gibi aktiviteler bu gruba örnek verilebilir.
Diğer
yandan yüzme de ağırlık taşıyan eklemlerde artrit varsa
(ayaklar,diz,kalçalar)yüzme ve su içi egzersizler eklemlere binen yükü
azaltacağından iyi bir seçim haline gelebilir.
2018’te yapılan bir çalışmada SLE’li Kadınlarda 12 haftalık aerobik
egzersizin arteriyel sertlik,enflamasyon ve kardiyorespiratuvar fitness
üzerindeki etkileri araştırıldı.Egzersiz grubundaki hastalar; bir koşu
bandında toplam 12 hafta boyunca 24 seans orta ila şiddetli şiddetli
aerobik egzersizi boyunca haftada iki 75 dakikalık seans yaptılar. Tüm
seanslar kalp atış hızı rezervinin (HRR) yaklaşık% 35-40'ında koşu bandı
üzerinde majör kas gruplarının 3-4 dakikalık aktif gerilmesinden oluşan
bir ısınmayla başlayıp ana kas gruplarının statik gerilmesi ve gevşeme
egzersizlerinden oluşan soğuma aşamasıyla son buldu.Kontrol grubundaki
hastalar ise; fiziksel aktivite kılavuzları ve temel beslenme bilgileri
dahil olmak üzere sağlıklı bir yaşam tarzı hakkında sözlü bilgi
aldı.Araştırmanın sonucunda 12 haftalık progresif koşu bandı aerobik
egzersizi grubunun ,sağlıklı yaşam tarzı önerisi alan SLE’li kadınlara
göre arteriyel sertliği, inflamasyonu veya oksidatif stresi
şiddetlendirmeden kardiyorespiratuvar kondisyonu artırdığını
göstermektedir(6).
Fiziksel hareketsizliğin SLE'li hastalarda yorgunlukla önemli ölçüde
ilişkili olduğu bulunduğundan,çalışmalara göre egzersiz yorgunluğu
hafifletmek için mantıklı bir strateji olarak kabul edilmiştir.Hastalara
verilen egzersiz programlarının birincil amacı egzersiz toleransını,
aerobik kapasiteyi ve algılanan fiziksel işlevi artırmak ve yorgunluğu
azaltmaktır.Yapılan çoğu çalışmada egzersiz sonrası yorgunlukta önemli
iyileşmeler olduğu söylenmektedir.Ek olarak, egzersizin güvenli olduğu
ve SLE hastalığı aktivitesini şiddetlendirmediği de gösterilmiştir(7).
Akupunktur
Akupunktur ve minimal iğneleme uygulamalarında sadece lokal morarma,
iğnenin yerleştirilmesi sırasında ağrı, baş dönmesi ve baş dönmesi gibi
geçici yan etkiler oluşturmaktadır. İleri visseral organ tutulumu olan
SLE hastaları için akupunktur önerilmemektedir ancak Greco ve
arkadaşları,akupunktur ve minimal iğnelemenin yorgunluğu azaltmada
olağan bakımdan önemli ölçüde üstün olduğunu göstermiştir. Bununla
birlikte, akupunktur ve minimal iğneleme eşit derecede etkiliydi ancak
hastalık aktivitesinde herhangi bir iyileşme gözlenmedi(8,9).
Elektroterapi ve Ortezleme
SLE’deki en yaygın şikayetler arasında ağrı yer almaktadır.Hastalarda
ağrı kontrolünde;sıcak ve soğuk uygulamalar,elektroterapi ajanları
kullanılabilir.Yine raynaud fenomeninin olmadığı SLE’li bireylerde soğuk
ve nemli sıcak,TENS,EFA uygulanabilir.Özellikle hastalıkta eklemlere
düşen yükü azaltmak ve deformiteleri önlemek için ortezler tercih
edilebilir.Yine ileri derece hastalık seyrinde ambulasyonu sağlamak
amacıyla walker,baston veya adaptif cihazlar kullanılabilir.
DİYET
SLE'li yetişkinlerin% 40 ila% 50'si obez olarak
sınıflandırılır.SLE'li obez hastaların daha yüksek düzeyde yorgunluk
yaşama olasılığı daha yüksektir.Diyetisyen tarafından kişiye özel ve
hastalığın seyrine yönelik hazırlanacak diyet,yorgunluğu azaltmada ve
hastaların kilo vermesine yardımcı olmada etkilidir.
MEDİKAL TEDAVİ
Lupusta tedavinin amaçları;
1) immünomodülatörler kullanarak en düşük aktivite derecesini korumak,
uygun olduğu şekilde immünosupresyonu sağlamak ve bilinen
tetikleyicilerden kaçınmak,
2)Aktif lupusta organ hasarını önlemek
3) Lupusa sekonder komorbiditeler önlemek ve tedavi etmek(özellikle aterosklerozu azaltmak)
4)Aktif lupus ile ilişkili olmayan yorgunluk ve ağrıyı önlemek ya da azaltmak.
SLE’de kullanılacak olan ilaçlar hastanın tedavideki seyrine göre ilgili doktor tarafından verilmelidir.Genel olarak;
İmmünomodülatörler: Enfeksiyon veya malignite riskini artırmadan SLE'de immün sistemi olumlu bir şekilde düzenleyebilir.
1.)Hidroksiklorokin
2.)D vitamini= Lupus
hastalarında, D vitamini eksikliği, artmış hastalık aktivitesi ve
yorgunluk ve ayrıca antifosfolipid antikorlar da dahil olmak üzere
artmış tromboz riski ile ilişkilidir
3.)Dehidroeipandrosteron (DHEA)
Kortikosteroidler: Kortikosteroidler,
bağışıklık sisteminin tüm bileşenlerini etkiler. Mümkün olduğunca oral
kortikosteroidlerden kaçınılmalıdır. Lupus hastalarında, tanıdan sonraki
organ hasarının% 80'i doğrudan veya dolaylı olarak prednizona
bağlanabilir.Günde 10 ila 20 mg'lık dozlar kardiyovasküler olay riskini
artırır(10,11).
Sitotoksik-immünosupresanlar:
1.)Siklofosfamid
2. Azatioprin
3.) Metotreksat
4.) Mikofenolat
5.) Kalsinörin inhibitörleri(12).
KAYNAKÇA
1.)UpToDate. Clinical Manifestations and Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus in Adults. Waltham, MA: UpToDate; (2020).
2.) Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;
25:1271.
3.)Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised
criteria for the classification of systemic lupus erythematosus
(letter). Arthritis Rheum 1997; 40:1725.
4.) Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of
the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification
criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012;
64:2677.
5.) Boedecker SC, Philippi KFA, Neuberger E, et al. Twelve-Week
Internet-Based Individualized Exercise Program in Adults With Systemic
Lupus Erythematosus: Protocol for a Randomized Controlled Trial. JMIR
Res Protoc. 2020;9(11):e18291. Published 2020 Nov 3. doi:10.2196/18291.
6.) Soriano-Maldonado A, Morillas-de-Laguno P, Sabio JM, et al. Effects
of 12-week Aerobic Exercise on Arterial Stiffness, Inflammation, and
Cardiorespiratory Fitness in Women with Systemic LUPUS Erythematosus:
Non-Randomized Controlled Trial. J Clin Med. 2018;7(12):477. Published
2018 Nov 24. doi:10.3390/jcm7120477.
7.) Yuen HK, Cunningham MA. Optimal management of fatigue in patients
with systemic lupus erythematosus: a systematic review. Ther Clin Risk
Manag. 2014;10:775-786. Published 2014 Oct 1. doi:10.2147/TCRM.S56063.
8.) Greco CM, Kao AH, Maksimowicz-McKinnon K, et al. Acupuncture for
systemic lupus erythematosus: a pilot RCT feasibility and safety study.
Lupus. 2008;17:1108–1116.
9.)Ware JE, Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey
(SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care.
1992;30:473–483.
10.) Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibañez D, Tam L-S, Accrual of
organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus.,
J. Rheumatol 30 (2003) 1955–9.
11.)Magder LS, Petri M, Incidence of and risk factors for adverse
cardiovascular events among patients with systemic lupus erythematosus,
Am. J. Epidemiol 176 (2012) 708–719. doi:10.1093/aje/kws130.
12.) Fava A, Petri M. Systemic lupus erythematosus: Diagnosis and
clinical management. J Autoimmun. 2019;96:1-13.
doi:10.1016/j.jaut.2018.11.001.