Morton Nöroması
(Munir U, Tafti D, Morgan S. Morton Neuroma. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.)
Morton nöromu, ön ayak interdigital sinirin sıkıştırıcı bir
nöropatisidir. Nöropati esas olarak enine intermetatarsal ligamanın
plantar yönündeki sıkıştırma ve tahrişine bağlıdır. Durum neoplastikten
ziyade dejeneratif olduğu için gerçek bir nöroma değildir. Morton'un
metatarsaljisi, interdigital nevrit, Morton tuzağı, interdigital
nevralji, interdigital nöroma, interdigital sinir kompresyon sendromu ve
intermetatarsal nöroma olarak da adlandırılır. Morton nöromunun en
yaygın yeri 2. ve 3. metatarsallar arasındadır. [1] [2] [3]
Etiyolojisi
İnterdigital nöromlar, interdigital sinirin, ayak parmaklarının
dorsifleksiyonu sırasında enine metatarsal ligamanın distal ucuna karşı
sıkıştırılmasının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Yaygın nedenler
arasında dar burunlu ayakkabılar, yüksek topuklu ayakkabılardaki ayak
parmaklarının hiperekstansiyonu, ayak parmaklarının sapması,
intermetatarsal bursa iltihabı, enine metatarsal ligamanın kalınlaşması,
ön ayak travması, yüksek etkili spor aktiviteleri, metatarsofalangeal
eklem patolojisi ve lipom mevcuttur.[4] [5]
Epidemiyolojisi
Morton nöroma orta yaşlı kadınlarda yaygındır ve insidans kadınlarda
erkeklere kıyasla en az 5 kat daha yaygındır. [6] kesin sıklığı
bilinmemektedir. Nadiren, her iki ayak da etkilenebilir. Aynı ayak
üzerinde iki nöroma bulmak yaygındır. [7]
Patofizyolojisi
Morton nöroması üçüncü boşlukta yaygındır, çünkü diğer boşluklara
kıyasla daha dardır. Üçüncü boşluğun ortak dijital siniri, hem medial
hem de lateral plantar sinirlerden dallar aldığından, artan kalınlığa
sahiptir ve kompresyon ve travmaya eğilimlidir. Ezilme yaralanması,
penetran yaralanma, kalınlaşmış enine metatarsal ligament, ara boşlukta
genişlemiş bursa ve tekrarlayan travma sonucu Morton nöromunun gelişimi
ile ilişkilendirilmiştir. Sinire kompresyon ve tekrarlayan travma,
vasküler değişiklikler, endonüri ödemi ve perinöral fibroza yol açan
aşırı bursal kalınlaşma ile sonuçlanır. [8]
Belirtiler
En yaygın semptomlar, dar, yüksek topuklu ayakkabılar giyerek
şiddetlenen metatarsal kafalar arasındaki plantar ağrıdır. Ağrının
arttığı durumlarda ayakkabılar çıkarılıp dinlendirme ihtiyacı
duyulabilir. Hastalar ağrıyı elektriksel duyumlarla yanma, bıçaklanma
veya karıncalanma olarak tanımlar. Bazı hastalar bu hissi bir taş veya
mermer üzerinde yürümek olarak tanımlar. Ayak parmakları arasında uyuşma
hastaların yarısından azında görülür. Uzun süreli yürüme ile ağrı arka
ayağa veya bacağa yayılabilir ve kramplara neden olabilir.
Değerlendirme
Tanı genellikle öykü ve klinik muayeneye dayanır. Etkilenen alanda
palpasyon semptomları yeniden üretebilir. Etkilenen alanı palpe ederken
ön ayağın mediolateral yönde sıkıştırılması, genellikle "Mulder'ın
tıklaması" olarak bilinen önemli bir çatırdama veya tıklama hissi ile
sonuçlanır. Bazı cerrahlar etkilenen perdeli boşluğa diyagnostik bir
lidokain enjeksiyonu enjekte eder. Maksimum 1 ml ila 2 ml anestezik ajan
enjekte edilmelidir. Kemik kitleleri, deformiteler, subluksasyon, çıkık
veya artriti dışlamak için sade, ağırlık taşıyan radyografiler
alınmalıdır. Radyo-opak bir yabancı cisim de görüntülenebilir. Deneyimli
bir radyolog tarafından yapılan ultrason taraması yararlı bir tanı
yardımcı olabilir. Ultrason rehberliğinde bir steroid enjeksiyonu aynı
anda verilebilir.[5] [9]
Elde edildiğinde, MRG görüntülemesi intermetatarsal boşluk içinde bir
dumbell şekilli yumuşak doku lezyonu gösterir. T1 sinyali genellikle
düşük, T2 sinyali genellikle düşük veya orta düzeydedir ve geliştirme
değişkendir. Sonografik değerlendirme benzer şekilde intermetatarsal
boşlukta hipoekojenisiteye sahip sıkıştırılamaz bir dumbell şekilli
yumuşak doku lezyonunu gösterir. Prob ile palpasyonda potansiyel olarak
bir "Mulder'ın tıklaması" ortaya çıkarılabilir.
Konservatif Tedavi
( Davis F. Therapeutic Massage Provides Pain Relief to a Client with
Morton's Neuroma: A Case Report. Int J Ther Massage Bodywork.
2012;5(2):12-19. )
Konservatif tedaviler ayakkabı, ortez, metatarsal pedler, bantlama,
steroid enjeksiyonları, kriyoterapi, fizik tedavi ve topikal veya NSAID
ağrı kesicileri içerir. Başlangıçta, Morton'un nöroma ağrısından
muzdarip bir kişi alçak topuklu, geniş ayakkabılar veya özel ayakkabı
ortezleri deneyebilir. Bu, özellikle yüksek topuklu ayakkabılar veya
sıkı bir ayak kutusuna sahip ayakkabılar bir ağrı kaynağıysa ağrıyı
hafifletmede etkili olabilir. Birçok doktor ve fizyoterapist, ağrıya
neden olan aktivitelerde azalma için dinlenme periyodu önerir.
Kortikosteroid enjeksiyonları, birkaç hafta boyunca ağrıyı teşhis etmek
ve hafifletmek için başka bir yaygın müdahaledir. Çoklu enjeksiyonlar,
ön ayak ve ağartılmış cildin atrofisi de dahil olmak üzere lokal
problemler yaratabilir. Bir olgu sunumunda, fonksiyonel fasiyal bantlama
Morton nöroma ile ilişkili ağrıyı yönetmek için etkili bir şekilde
kullanılmıştır ( 10 ) , ancak herhangi bir açık korelasyon yapılmadan
önce bu prosedür daha büyük bir çalışmada incelenmelidir. Fizik tedavi,
kullanımdan kaynaklanan atrofi ile mücadele etmek ve yumuşak doku gücü
ve esnekliğini teşvik etmek için ağrısız esneklik, güçlendirme ve denge
egzersizlerine odaklanabilir ( 11 ). Bazı akupunkturistler Morton'un
nöromunun geleneksel Çin tıbbı yoluyla yönetilebileceğine
inanmaktadırlar ( 12 ) , ancak bu yöntem de mevcut araştırma
raporlarında veya denemelerde eksiktir.
Konservatif müdahaleler ağrıyı hafifletemezse, nöromayı çıkarmak veya
bağdan basınç atmak için ameliyat önerilebilir. Bu ameliyatların yüzde
onbeş ila yirmi ağrıyı hafifletmeyecek ve bunu takiben lokal cerrahi
sonrası enfeksiyonlar, skar dokusu ve kesi yerinde fonksiyonel ayak
hareketini bozan ve tekrarlayan zayıf doku hasarı gibi komplikasyonlar
görülebilir. Bu, cerrahi olmayan tedavinin daha büyük randomize kontrol
çalışmalarına duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır.
Manuel tedavinin semptomların ağrı ile düzelmesi için etkili olduğu
gösterilmiştir ancak bunu destekleyecek çok az kanıt vardır. Manuel
terapi afferent nosiseptif barraları değiştirmek, sensori-motor
uyumsuzluklarını normalleştirmek, inen anti-nosiseptif yolları
etkinleştirmek için varsayılır. Bu nedenle, ağrı durumunda manuel terapi
kullanmak uygun görünmektedir. [13] Ekstrakorporeal Shockwave
Terapisinin , Morton nöromlu hastalarda ağrıyı azaltmak için potansiyel
olarak yararlı bir yöntem olduğu gösterilmiştir. [14]
Ortezleme ve kortikosteroid enjeksiyonları Morton nöroma için yaygın
olarak kullanılan konservatif tedavilerdir. Geleneksel ortez kemer
desteklerine ek olarak, etkilenen iki metatarsal arasındaki boşluğun
altına, kemik uçlarının hemen arkasında küçük bir köpük veya kumaş ped
yerleştirilebilir. Bu ped, metatarsal kemikleri yaymaya ve basınç ve
tahrişi hafifletmek için sinir için daha fazla alan yaratmaya yardımcı
olur. Bununla birlikte, kişinin ayağının altında garip bir nesneye sahip
olma hissi gibi kendi başına hafif rahatsızlık duyumları da ortaya
çıkarabilir. Kortikosteroid enjeksiyonları bazı hastalarda iltihabı
hafifletebilir ve semptomların sona ermesine yardımcı olabilir. Bununla
birlikte, bazı hastalar için, iltihaplanma ve ağrı birkaç hafta veya ay
sonra tekrarlar ve kortikosteroidler, ligamentöz ve hassas dokuların
ilerleyici dejenerasyonuna neden oldukları için sadece sınırlı sayıda
kullanılabilir.
Olgu Sunumu
( Davis F. Therapeutic Massage Provides Pain Relief to a Client with
Morton's Neuroma: A Case Report. Int J Ther Massage Bodywork.
2012;5(2):12-19. )
Hasta 25 yaşında bir kadındır. Fiziksel olarak aktiftir; haftada dört
ila altı kez egzersiz yapan hevesli bir koşucu, yüzücü ve bisikletçidir.
Masaj terapisi müdahalesi Morton nöromu için ortopedik test ve görsel ve
palpasyon postüral değerlendirmesi, ardından her seansın başında ve
sonunda postüral değerlendirme ile altı tedaviden oluşuyordu. Hasta arka
arkaya altı hafta boyunca haftada bir kez 60-75 dakika tedavi gördü.
Her seansta süre şu şekilde bölünmüştür: 5 dakikalık görsel ve palpasyon
postüral değerlendirmesi, 30 dakikalık genel postüral yeniden
düzenleme, postüral değerlendirme bulgularına özgü çeşitli masaj
terapisi teknikleri kullanılarak, 30 dakikalık tedavi masaj terapisi
ayağa ve bacağına, ve 5 dakikalık yeniden değerlendirme.
Hasta ilk seanstan önce ağrının karakterini yanma ve bıçaklama şeklinde,
üçüncü seanstan sonra donuk, nabız gibi bir duyum şeklinde bildirdi.
Ayrıca fiziksel egzersiz sonrası ağrı süresinde kademeli bir azalma
olduğunu bildirdi. Ayrıca, müşteri egzersizi arttırırken ve birkaç kısa
koşu yarışını tamamlarken ağrıyı azaltmayı başardı.
Kaynakça
1. Ruiz Santiago F, Prados Olleta N, Tomás Muñoz P, Guzmán Álvarez L,
Martínez Martínez A. Short term comparison between blind and ultrasound
guided injection in morton neuroma. Eur Radiol. 2019 Feb;29(2):620-627.
2. Ganguly A, Warner J, Aniq H. Central Metatarsalgia and Walking on
Pebbles: Beyond Morton Neuroma. AJR Am J Roentgenol. 2018
Apr;210(4):821-833.
3. Lorenzon P, Rettore C. Mechanical Metatarsalgia as a Risk Factor for
Relapse of Morton's Neuroma After Ultrasound-Guided Alcohol Injection. J
Foot Ankle Surg. 2018 Sep - Oct;57(5):870-875.
4. Di Caprio F, Meringolo R, Shehab Eddine M, Ponziani L. Morton's
interdigital neuroma of the foot: A literature review. Foot Ankle Surg.
2018 Apr;24(2):92-98.
5. Edenfield KM, Michaudet C, Nicolette GW, Carek PJ. Foot and Ankle
Conditions: Midfoot and Forefoot Conditions. FP Essent. 2018
Feb;465:30-34.
6. Santiago FR, Muñoz PT, Pryest P, Martínez AM, Olleta NP. Role of
imaging methods in diagnosis and treatment of Morton's neuroma. World J
Radiol. 2018 Sep 28;10(9):91-99.
7. LiMarzi GM, Scherer KF, Richardson ML, Warden DR, Wasyliw CW, Porrino
JA, Pettis CR, Lewis G, Mason CC, Bancroft LW. CT and MR Imaging of the
Postoperative Ankle and Foot. Radiographics. 2016 Oct;36(6):1828-1848.
8. Naraghi R, Bremner A, Slack-Smith L, Bryant A. The relationship
between foot posture index, ankle equinus, body mass index and
intermetatarsal neuroma. J Foot Ankle Res. 2016;9:46.
9. Naraghi R, Bremner A, Slack-Smith L, Bryant A. Radiographic Analysis
of Feet With and Without Morton's Neuroma. Foot Ankle Int. 2017
Mar;38(3):310-317.
10. Spina R, Cameron M, Alexander R. The effect of functional fascial
taping on Morton’s neuroma. Australas Chiropr Osteopathy.
2002;10(1):45–50.7
11. PhysioAdvisor. Morton’s Neuroma. [Accessed Jan 24, 2012]. Available from: http://www.physioadvisor.com.au/13489750...dvisor.htm. Published 2008.
12 Joswick D. Treating Morton’s Neuroma with TCM. [Accessed January 24, 2012]. Available from: https://www.acufinder.com/Acupuncture+In...a+with+TCM. Published 2012.
13. Sault JD, Morris MV, Jayaseelan DJ, Emerson-Kavchak AJ. Manual
therapy in the management of a patient with a symptomatic Morton's
Neuroma: A case report. Manual therapy. 2016 Feb 29;21:307-10.
14. Seok H, Kim SH, Lee SY, Park SW. Extracorporeal Shockwave Therapy in
Patients with Morton's Neuroma: A Randomized, Placebo-Controlled Trial.
Journal of the American Podiatric Medical Association. 2016
Mar;106(2):93-9