Doğuştan kalça
çıkığı olarak da bilinen gelişimsel Kalça displazisi, hemen hemen her
zaman yaşamın ilk iki yılında teşhis edilen ve yetersiz sonuçla
sonuçlanan, femur veya asetabulum veya her ikisinin belirli
anormalliklerini tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir. Femur
başının asetabulum içinde tutulması, eklem çıkığı, çıkık veya yetersiz
eklem gelişimi riskinde artışa neden olur. Eklemde eklemli kemikler yer
değiştirir ve bu da eklem yüzeylerinin ayrılmasına neden olur.
İki tür çıkık
vardır: tipik ve teratolojik. GKD yaklaşık 1000 canlı doğumda 1'inde
görülür. Çıkık kızlarda daha sık görülür ve sol kalça sağa göre daha
fazla etkilenir. Çıkığın iki taraflı olma ihtimali de vardır.
RİSK FAKTÖRLERİ
Kalça displazisi
ayrıca sığ asetabulum, düz veya düzensiz kaput femoris, femoral veya
asetabular anteversiyon ve azalan femur başının eksenine dik mesafesi
gibi birçok yapısal anormallikten kaynaklanabilir. Diğer bir risk
faktörü, bebeği kundaklamak ve kalça eklemini uzun süre "kaçırılmış" bir
pozisyonda kilitleyen beşik tahtasının kullanılmasıdır.
Diğer risk
faktörleri ilk doğum ve makat doğumdur. Makat malpozisyonu olan
yenidoğanlarda KDH insidansının 10 kat daha fazla olduğu
saptanmıştır. Makat pozisyonunda, fetüsün bacakları, bağların gevşek
olması durumunda kalça çıkığına yol açan uterusun içine
bastırılır. Kaput femoris asetabulumdan dışarı itilme eğilimindedir. Dar
bir uterus, fetal gelişim ve doğum sırasında kalça eklemi çıkığını da
kolaylaştırır.
ETİYOPATOGENEZ
Bu bozukluğun uzun
geçmişine ve bu konuyla ilgilenen birçok uzmana rağmen, GKD'nin kesin
etyopatogenezi hakkında hala çok az bilgi bulunmaktadır. Bu, temel
olarak GKD'nin multifaktöriyel etyopatogenezini tanımlayan genetik,
mekanik ve çevresel risk faktörlerinden kaynaklanmaktadır. Kalça eklemi,
beşinci veya altıncı gebelik haftasında mezenkimal hücrelerden
fizyolojik olarak gelişmeye başlar. 11. haftada femur başı tamamen
oluşur ve önümüzdeki haftalarda asetabular kıkırdaktan daha hızlı bir
büyüme geçirir ve doğum anında femur kıkırdağının yaklaşık %50'sinin
bulunmasına neden olur, ancak doğum sonrası dönemde kıkırdak çok daha
hızlı gelişmeye başlar. Doğumdan sonra femur başı gevşekliği varsa
Yenidoğan Kalça İnstabilitesi (NHI) teşhis edilebilir. Bu instabilite
genellikle yaşamın ilk birkaç haftasında mevcuttur, hafif bir seyir
gösterir ve NHI vakalarının %88'inde yaşamın sekizinci haftasında
kendiliğinden düzelir.
Kalıcı eklem
instabilitesi, fizyolojik koşullar altında kalça eklemini altı aylık
olana kadar sabitleyen yumuşak dokulardaki refleks kasılma bozukluğundan
kaynaklanabilir. Altıncı aydan sonra kendiliğinden düzelme pek olası
değildir ve çocuğun müdahaleye ihtiyacı vardır. Kapsülün kalıcı
gevşekliği, subluksasyon ve/veya çıkık, özellikle yetişkinliğe kadar
kalıcı displazi durumunda, tedavisiz, kalıcı sonuçlara neden olabilen
ilerleyici displastik değişikliklere yol açar. Zamanla kalıcı displazi,
vücut pozisyonunda ve yürüyüşte değişikliklere neden olur. Tek taraflı
displazi raporları, etkilenen uzuvdaki kas gücü kademeli olarak
etkilendiğinden, bilateralden daha şiddetlidir. Zamanla, uzuv ya
kıkırdak azalmasından ya da diğer dejeneratif eklem hastalıklarından
kısalma şeklinde deforme olur ve bu nedenle postüral skolyoz, sırt
ağrısı ve hastanın kademeli olarak sakatlığına neden olur.
AYIRICI TANI
Kalça bölgesindeki
ağrı ayrıca şunlardan da kaynaklanabilir: Kalça eklemi kontüzyonu,
gerginlik, atlet pubalji, osteitis pubis, inflamatuar artrit,
kireçlenme, septik artrit, Piriformis sendromu, yapışkan kalça sendromu,
bursit, femur başı avasküler nekrozu, kırık, çıkık, tümör, fıtık,
kaymış femoral sermaye epifizi, Legg-Calve-Perthes hastalığı veya
lumbosakral ve sakroiliak bölgelerden yansıyan ağrı.
TEŞHİS
GKD'yi erken bir
aşamada incelemek önemlidir. Kesin bir test veya muayene bulgusu
olmaması nedeniyle bu kolay değildir. Bozukluk da ağrısızdır, bu nedenle
bebekte herhangi bir semptom yoktur. Özellikle bilateral çıkıkları
tespit etmek zordur. Tüm yenidoğanlar fizik muayene ile taranmalıdır. Bu
muayene bir Ortolani veya Barlow testi içerir.
Barlow testi : Bu
manevra genellikle kalçayı asetabulumdan çıkarmak için
yapılır. Klinisyen stabil olmayan bir kalça arar ve onu pasif olarak
yerinden çıkarmaya çalışır.
Prosedür: Çocuk
sırtüstü pozisyonda olacak ve muayene eden kişi pasif olarak kalça ve
dizini 90 dereceye kadar bükecektir. Kalçayı kaldırarak uylukları orta
hatta getirin. Ardından muayene eden kişi elini dizinde tutarak ve
arkaya kuvvet uygulayarak hafif bir baskı uygulayacaktır. Bu, testin
pozitif olarak kabul edilmesinin bir işareti olan kalçanın asetabulumdan
dışarı çıkmasına yol açacaktır.
Ortolani testi :
Bu test, genellikle kalçanın gerçekten yerinden çıkıp çıkmadığını
belirlemek için Barlow testinden sonra doğrulayıcı bir test olarak
kullanılır.
Prosedür: Çocuk
sırtüstü pozisyonda olacak ve muayene eden kişi pasif olarak kalça ve
dizini 90 dereceye kadar bükecektir. Daha sonra muayene eden kişi elini
çocuğun dizinde tutar, kalçayı kaçırarak ve uyluğu öne doğru iterek
kalçayı küçültmeye çalışır. Test, kalçanın küçüldüğü anlamına gelen
duyulabilir bir tıkırtı sesiyle pozitif olarak kabul edilir.
Testler pozitif
çıkarsa, bebek bir ortopediste sevk edilmelidir. Test negatifse, ancak
asimetrik cilt kıvrımları saptanmamışsa veya subluksasyon provokasyon
testi pozitifse, iki hafta sonra bir çocuk doktoru tarafından takip
edilmesi önerilir. Daha sonra pozitif bir Ortolani testi veya Barlow
testi bulduğunda, yenidoğanın bir ortopediste gönderilmesi önerilir.
Bu testler negatif
ancak provokasyon testi pozitif ise ultrasonografi önerilir. Çoğu
durumda, bir ultrasonografi bozukluk hakkında netlik sağlayacaktır,
ancak tüm yenidoğanlarda böyle bir test yapılması önerilmez. Bir
ultrasonun kıkırdak kemikleşene kadar anatomiyi tanımlamada daha yararlı
olduğu kanıtlanmıştır. Bazen bir MRI da kullanılır. CT taramaları veya
3D CT taramaları nadiren kullanılır. Sonografik muayene başka bir tanı
prosedürüdür. Ana dezavantajı, aşırı tanıya yol açabilmesi ve bu da
aşırı tedaviye neden olabilmesidir.
Kalça displazisinin diğer belirtileri, asimetrik gluteus kıvrımları ve belirgin bir uzuv uzunluğu eşitsizliğidir.
TEDAVİ
Yenidoğan olguları
ile 6 ay ile 6 yıl arasında bozukluğun incelendiği olgular arasında
tedavi yaklaşımında farklılık vardır. Yenidoğan taramasında çıkığın
saptanması durumunda müdahaleden önce 3 hafta beklenir. Bazen kalça
kendiliğinden stabil hale gelir. Bu durumda, çocuğun 5 veya 6 aylıkken
yeniden muayene edilmesi yine de önemlidir. Öte yandan, kalça üç hafta
sonra hala stabil değilse, orta derecede abdüksiyonda azaltılmış
pozisyonda splintleme en az altı hafta veya instabilite devam ettiği
sürece önerilir. Daha uzun süre splintleme gerektiğinde, femur başında
avasküler nekroz gelişme riski artacaktır.
Altı ay ile altı
yıl arasında tedavinin üç temel ilkesi vardır. Her şeyden önce
konsantrik redüksiyonu sağlamak, ikincisi sürekli stabilite ve normal
gelişim için uygun koşulları sağlamak ve üçüncüsü asetabulumun normal
gelişiminde herhangi bir başarısızlığı tespit etmek ve gerektiğinde
uygun tedaviyi uygulamak için kalçaları düzenli olarak gözlemlemek.
Mümkünse ameliyatsız yöntemlerle redüksiyon elde etmek önemlidir. Diğer yöntemler başarısız olduğunda cerrahi yapılır.
Kapalı redüksiyon genellikle on sekiz aya kadar olan bebeklerde
mümkündür. GKZ daha sonra teşhis edildiğinde, bir operasyona ihtiyaç
duyulma şansı artar. Kapalı redüksiyon standart uygulamadır ve çocuk ya
bir çerçeve üzerinde ya da darağacında asılıyken uzuvlara ağırlık çekişi
uygulayacaktır. Kalçaları kaçırmak için kademeli olarak traksiyon
sürdürülürken, 80 derece abdüksiyona ulaşılana kadar her gün biraz daha
fazla. Bu üç ila dört hafta sürecektir.
Tedavi için başka
bir seçenek diyettir. Diyet takviyeleri sıklıkla kullanılır. Oral
glukozamin, kabuklu deniz ürünlerinden elde edilir (vejetaryen
seçenekler olsa da) ve kıkırdağın yeniden inşasına yardımcı
olabilir. Bir anti-inflamatuar diyet iltihabı azaltmaya yardımcı
olabilir. Zencefil, sarımsak, yeşil çay ve Omega-3 yağ asitleri iltihap
önleyici etkilere sahip olabilir ve balık ve balık yağı takviyelerinin
yanı sıra keten tohumu, kabak, kara lahana, fındık, brokoli, karnabahar
ve ıspanakta bulunabilir. Gecelik ailesindeki bazı yiyecekler iltihabı
artırabilir. En yaygın yenen itüzümü domates, patates, patlıcan ve
kırmızı biberdir.
Ayrıca
anti-inflamatuar ilaçlar veya NSAID'ler kullanılabilir. Enflamasyonu ve
ağrıyı azaltmak için hastalara ayrıca steroid iğneleri
verilebilir. Ancak bazı araştırmalar, tekrarlanan kortizon kullanımının
tendonları zayıflattığını ve kıkırdağı yumuşattığını göstermiştir.
CERRAHİ
Diğer bir ameliyat
seçeneği ise açık redüksiyondur. Bu, kapalı bir redüksiyon eklemi
düzeltemediğinde kullanılır. Açık redüksiyonda cerrah kalça kapsülünü
keser ve femur başını yeniden konumlandırır. Kalça dikildikten sonra,
kalçayı stabilize etmek için 4 ay veya daha uzun süre spika alçı
uygulanır.
Kalça displazisinin
tedavisi çocuğun yaşına bağlıdır. Tedavinin amacı kalçayı uygun
pozisyona getirmektir. Uygun pozisyon elde edildiğinde, doktor kalçayı o
pozisyonda tutacak ve bu vücudun yeni pozisyona uyum sağlamasına izin
verecektir. Çocuk ne kadar küçükse, kalçaya uyum sağlama kapasitesi o
kadar iyi ve tam iyileşme şansı o kadar yüksek.
Çocuk 6 aydan küçük
olduğunda Pavlik koşum adı verilen özel bir korse kullanılır. Korse,
bebeğin kalçalarını doğru pozisyonda tutar. Zamanla eklem normal
oluşumuna başlar. Pavlik emniyet kemeri ile tedavi edilen yenidoğanların
yaklaşık %90'ı tamamen iyileşecektir. Ayrıca bir Frejka Yastığı
kullanılır, ancak tüm kalça displazisi formlarında endike değildir.
Komplikasyonlar
esas olarak iliopsoas kas tabakasının sirkumfleks arteri femur boynuna
doğru itmesi ve femur başına kan akışını azaltması nedeniyle ortaya
çıkar. Çocuk 6 aydan büyük olduğunda Pavlik koşum takımı başarılı
olmayabilir. Bu durumda cerrah anestezi altında kalçayı uygun pozisyona
yerleştirecektir. Bu pozisyondayken, çocuk bir spica alçıya
yerleştirilecektir. Spica döküm, Pavlik koşum takımına benzer ancak daha
az harekete izin verir.
Sık kullanılmayan
bir tedavi traksiyondur. Çekiş, vücudun belirli kısımlarını belirli bir
yönde germek için bir kuvvet uygulanmasından oluşur. Bu, kaput femoris
çevresindeki dokuyu yumuşatacak ve kaput femoris'in asetabulum içinde
geri hareket etmesine izin verecektir. Çekiş, makaralar, ipler,
ağırlıklar ve yatağın üzerine veya üzerine tutturulmuş metal bir
çerçeveden oluşur. Traksiyon en sık yaklaşık 10 ila 14 gün boyunca
kullanılır. Ağrılı bölgelere buz uygulaması ağrıyı gidermeye yardımcı
olur ve iltihabı azaltır.
Yüzme, su terapisi
veya bisiklete binme tren kuvveti ve hareket açıklığı gibi düzenli,
düşük veya darbesiz egzersiz. Güçlü kaslar amortisör görevi görecek ve
kalça için daha fazla destek sağlayacaktır. Fazla kilolu olanlar için
kilo kaybı, kalça üzerindeki stresi önemli ölçüde azaltabilir ve ağrıyı
azaltabilir. Ağrıyı azaltacak eklem çevresindeki gücü ve esnekliği
artırmak için fizik tedavi kullanılabilir. Fizik tedavi, vücudun
kendisini daha iyi hizalamayı öğretmek için de kullanılabilir, bu da
eklem üzerindeki stresin azalmasına yol açar.
Ayrıca hippoterapi
adı verilen başka bir terapi daha vardır. Hippoterapi, hastayı/müşteriyi
çeşitli şekillerde etkilemek için bir atın hareketini kullanan özel bir
terapi tedavi stratejisidir. Hippoterapi sırasında fonksiyonel
binicilik becerileri öğretilmez; müşteri at sırtında oturur ve atın
yürüyüşünün üç boyutlu hareketlerine fiziksel olarak uyum
sağlar. Hipoterapinin çocuğu terapiye katılmaya motive ettiği, çocuğun
katılma isteğini koruduğu ve ağrısız hareketi kolaylaştırırken eğlenceli
bir ortam sağladığı gösterilmiştir.
Kısaltma Osteotomili Total Kalça Artroplastisinde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
Amaçlar
• Postoperatif dönemde oluşabilecek komplikasyonları (dislokasyon, enfeksiyon, tromboembolik olaylar, ödem, v.s gibi) önlemek
• Doğru yardımcı cihazların kullanımı ile erken dönemde bağımsız transferi ve düzgün yürüme paternininin geliştirmek
• Bozulmuş kalça biyomekaniğini ve postürü düzeltmek
• Ekstremite kısalığına bağlı olarak özellikle yürüme sırasında eşit olmayan bacaklar arası yük dağılımını dengelemek
• Kalça ve diz çevresi kaslarındaki kısalık ve zayıflıkları düzeltmek
• Günlük yaşam aktivitelerini ve fonksiyonelliği arttırmak
• Bireyin sosyal hayata uyumunu sağlamak
KAYNAKÇA
1. Nandhagopal T, De Cicco FL. Developmental Dysplasia Of The Hip.
2020 Dec 25. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2021 Jan–. PMID: 33085304.
2. Harsanyi S, Zamborsky R, Krajciova L, Kokavec M, Danisovic L.
Developmental Dysplasia of the Hip: A Review of Etiopathogenesis, Risk
Factors, and Genetic Aspects. Medicina (Kaunas). 2020 Mar 31;56(4):153.
doi: 10.3390/medicina56040153. PMID: 32244273; PMCID: PMC7230892.
3. Amerikan Pediatri Akademisi, Kalite Geliştirme Komitesi,
Gelişimsel Kalça Displazisi Alt Komitesi, Klinik Uygulama Kılavuzu:
Gelişimsel Kalça Displazisinin Erken Saptanması, Amerikan Pediatri
Akademisi Resmi Gazetesi Cilt 105 Sayı 4 Nisan 2000, şuradan
indirilebilir: pediatri.applications.org 23 Kasım 2011'de Swets
Blackwell 30680247'de. Kanıt düzeyi: 1 A
4. Andreas Roposch, Liang Q. Liu, Fritz Hefti, MP Clarke, John H.
Wedge, Erken Bebeklik Döneminde Kalça Gelişimsel Displazisi için
Standardize Tanı Kriterleri, Klinik Ortopedi ve İlgili Araştırma (2011)
469:3451 – 3461. Kanıt düzeyi : 1B
5. Harry B. Skinner, Güncel : Ortopedide tanı ve tedavi, McGraw Hill
Medical Publishing Division, 2000, ikinci baskı, s.1537 – 1540.
6. Delaney LR, Karmazyn B. Kalçanın gelişimsel displazisi: arka plan ve
ultrasonun faydası. InSeminars in Ultrason, CT ve MRI 2011 Nisan 1 (Cilt
32, No. 2, pp. 151-156). WB Saunders'ın fotoğrafı.
7. van der Linden MH, Kruyt MC, Sakkers RJ, de Koning TJ, Öner FC,
Castelein RM. Hematopoetik kök hücre nakli sonrası Hurler hastalığının
ortopedik yönetimi: sistematik bir derleme. Kalıtsal metabolik hastalık
dergisi. 2011 Haz 1;34(3):657-69
8.Enseki KR, Martin RL, Draovitch P, Kelly BT, Philippon MJ, Schenker
ML. Kalça eklemi: artroskopik prosedürler ve postoperatif
rehabilitasyon. Ortopedi ve Spor Fizik Tedavi Dergisi. 2006
Temmuz;36(7):516-25.
9.Debuse D, Chandler C, Gibb C. Alman ve İngiliz fizyoterapistlerinin
hipoterapinin etkileri ve ölçümleri hakkındaki görüşlerinin
incelenmesi. Fizyoterapi teorisi ve pratiği. 2005 Ocak 1;21(4):219-42.