Gelişimsel Kalça Çıkığı

Çarşamba, 03 Ağustos 2011 07:38 yönetici
Yazdır PDF




Zamanla kalça disloke olur ve kalça, etrafindaki degisiklikler nedeniyle redükte edilemez. Hastalik ileri çocukluk yada adölasan dönemde daha belirgin olur (ör. Disloke) yada zayif asetabuler örtünme gelisebilir, ve ismi kalçanin displazisi olur.
GKD zamanla gelisen bir hastaliktir. Kalça ile ilgili yapilar embriyogenezis süresince normal gelisir. Ancak zamanla fetal pozisyon, dogumda kalçanin durusu (anormal femur basi pozisyonu ve gelisen kalçada anormal güçlerin etkisi) ve kalça etrafindaki ligamentöz laksisite gibi nedenlere bagli olarak bozulur.
Eski terim olan Dogustan Kalça Çikigi, dogumda kalçalari normal olan bebeklerin zamanla kalçalarinda displazi, subluksasyon yada dislokasyon gelismesi üzerine 1989 yilinda Klisic’in önerisiyle yerini Gelisimsel Kalça Çikigina (Displazisi) birakmistir.
Dislokasyon; femur basi ile asetabulum arasinda hiçbir iliskinin olmamasidir.
Subluksasyon; femur basi ile asetabulum arasinda iliski tamamen yok olmayip azalmistir.
Displazi; asetabulum gelisimindeki yetmezligi ifade eder. TARIHÇE:Sample Image

1932 yilinda Guillaume Dupuytren DKÇ’yi fizik muayene bulgulari ile birlikte tarif etmistir. Adolph Lorenz çikik kalçalarin kapali redüksiyonlarini tanimlamis ve zorlu redüksiyonlar sonunda olusan AVN’lar nedeniyle AVN’un babasi ünvanini almistir.
1927 yilinda Putti DKÇ’de erken tedavinin özellikle 1 yasindan önce %90’in üstünde mükemmel sonuçlara ulasabilecegini söylemistir. 1937 yilinda Ortolani DKÇ’nin erken tanisinda çok küçük ve önemli bir isaret adli makalesini yayinlamistir.

INSIDANS:

Y.D. kalça instabilitesi, %0,1 - %01,5 arasinda degisir. Taramalar, klinik muayene ve USG ile yapildiginda bu oran %3,4’ lere kadar yükselir. Kizlarda erkeklere göre daha fazla görülür (kiz; %01,1, erkeklerde; %00,12).
Cografik, bölgesel ve irksal dagilimlardan etkilenir. Isveç’te %01,7 iken, Eski Yugoslavya’da %0,75’dir. Afrikali bebeklerde hiç görülmezken, Çinlilerde %0,01, Hindistanli bebeklerde %2 görülür.

ETIYOLOJI:

Multifaktoriyeldir;
Hormonal,
Genetik,
Irk,
Cinsiyet,
Prenatal pozisyon,
Postnatal pozisyon,
Ligamentöz laksisite gibi birçok etiyolojik faktör tanimlanmistir. Kizlarda daha fazla görülmesinin nedeni annenin dogum sirasinda pelvisinin daha fazla genislemesini saglamak üzere salinan relaksin hormonu plasenta yoluyla bebege geçer ve bu hormona kiz bebeklerin cevabi erkeklerden daha güçlüdür. Wynne – Davies 1970 yilinda yaptigi bir çalismada ligamentöz laksisitenin dolayisiyla GKÇ’nin kalitimsal olabilecegini söylemistir. Wynne – Davies bunun tam olmayan bir geçisle otozomal dominnant olduguna inaniyordu. Wynne – Davies lig. Laks. Için bazi kiterler belirlemistir bunlar;
A- bas parmagin volerden ön kola degmesi,
B- parmaklarin dorsalden ön kola paralel olmasi,
C- dirsek ekstansiyonunun 15°’den fazla olmasi,
D- diz ekstansiyonunun 15°’den fazla olmasi,
E- ayak dorsifleksiyonunun 60°’den fazla olmasidir.

Colemann’in çalismasinda da aile üyelerinden birinin GKÇ’li olmasi digerlerinin olma ihtimalini 5 kez arttirdigi söylenmistir. Yine tek yumurta ikizlerinden birinde GKÇ varsa digerinde olma ihtimali %34 iken ayri yumurta ikizlerinde %3’tür.
Prenatal Pozisyon; en çok makat gelisle birlikte görülür. Makat gelis tüm dogumlarda % 2-3’tür. Bu tip prezentasyonda GKÇ görülme orani dizlerin pozisyonu ile yakindan iliskilidir. Eger her 2 diz ekstansyonda ise görülme orani; %20, 1 diz ekstansiyonda digeri fleksiyonda ise oran; %2, her 2 diz fleksiyonda ise oran oldukça düsüktür. Yine oligohidroamniozda, ilk gebeliklerde, intrauterin sikisiklik nedeni ile GKÇ görülme orani artmistir. Bu iddiayi tortikollis ve metatarsus adduktus gibi postural anomalilerin birlikte olmasi destekler. Yine sol kalça sagdan daha fazla görülmesinin nedeni en yaygin I.U. pozisyonun sol kalça adduksiyonda anne sakrumuna dayanir pozisyon olmasidir.
Postnatal pozisyon; Yerli Amerikalilar gibi bazi uluslar bebeklerini dogumdan sonra kalça ve dizler ekstansiyonda kundak pozisyonunda tutarlar ve bu nedenle diger toplulardan daha fazla GKÇ’ye sahiptirler. Yine bazi uluslarda “ör. Afrikalilarda” bebeklerini gövdelerinin yaninda bacaklarin biri önde digeri arkada olacak sekilde “ata biner pozisyonda” tasidiklari için bu toplumlarda GKÇ görülme orani düsüktür.

BIRLIKTE OLDUGU DURUMLAR:

Özellikle postural anomaliler GKÇ ile iliskilidir. En çok tortikollis ve metatarsus adduktus birlikte görülür. Tortikollisli bir çocugun GKÇ olma ihtimali %14 - 20 iken metatarsus adduktuslu bir çocugun GKÇ olma ihtimali %1,5 - 10’dur.

PATOFIZYOLOJI:

NORMAL KALÇA GELISIMI:

Kalça eklemi 7. gestasyonel haftada mezensimden farklilasma ile baslar ve 11. haftada tüm kikirdak asetabulum ve femur basi olusmustur.
Y.D. da asetabulum tamamen kikirdak ile kaplidir ve kenarda labrum adinda fibröz bir kikirdaga sahiptir. Asetabulumun hyalen kikirdagi 3 kemikten olusur (ilium, iskium ve pubis). Triradiate kikirdagin major büyüme plagi fonksiyonu vardir.Hasarlarinda büyüme defektleri olusur. Limbus asetabuler derinligin gelisimine belirgin olarak destek olur eksize edilmemelidir. Y.D. da proks. femur (femur basi, trokanter majör ve minör) tamamen kikirdaktan olusmustur. Normal femurda ossifikasyon
merkezi dogumdan sonra 4. - 7. aylarda görülmeye baslar. Matür çocukta 3 asetabuler epifiziel merkez gelisir.
Kemik asetabulum; 8 yas civarinda ortaya çikar, pubisin anterior duvarinda olusur en genisidir.
Asetabuler epifiz, asetabulumun üst kenari boyunca iliumdan olusur. 8.yaslarda ossifiye, 18. yaslarda da füze olur.
3. merkez küçüktür posteriordadir, 9 yas civarinda iskial tuberositten gelisir, 17 yas civarinda füze olur.

GKÇ’DE KALÇA GELISIMI:

GKÇ zamanla ilerleyen baslangiçta reverzibl olan bir hastaliktir. Embriyolojik süreçte normal gelisen yapilarin bir takim nedenlerle bozulmasidir. Dogumda etkilenmis kalça spontan olarak asetabulum disina kayma egilimindedir. Bunun sonunda asetabulum posterior sup. kenari keskinligini kaybeder, düzlesir kalinlasir (neolimbus olusur) ve femur basi buradan daha rahat kayar. Ortolani manevrasiyla da bu neolimbus üzerinden kayarak klunk hissi alinir. Asetabulum disinda kalan femur basinda bazi degisiklikler olusur;

- femur basi asetabuluma yaslandigi taraftan deforme olur (eger erken redükte edilirse bu deformasyon remodelasyon süresince geri dönüsümlüdür.),

Disloke kalçalarda redüksiyona engel olan sc. degisiklikler olusur. Bunlar;
- asetabulum içindeki pulvinar kalinlasir,
- lig.Teres uzar ve kalinlasir,
- transvers asetabuler lig. hipertrofiye olur,
- kalçanin inf. Kapsülü iliopsoas nedeni ile daralir ve artrografide kum saati görüntüsüne neden olur,
- asetabulum üst disinda kalinlasmis ve içe dönmüs labrum,
- asetabulum kikirdaginin kalinlasmasi (sig asetabulum),
- asetabulum obliklesir,
- asetabulum antevesiyonu artar,

Tedavi edilmemis 8 hastada 3 boyutlu MRI ile yapilan bir çalismada, pelvisin tüm iliak kanadinin mediale döndügü gösterilmistir.
Röntgende asetabulum medial duvarinin kalinlasmasiyla göz yasi damlasinin sekli degisir ve kalinlasir.
Bu degisiklikler bazi yazarlara göre 4 bazilarina göre de 8 yasina kadar müdahale edilirse reverzibldir.
Adultlarda tam disloke femur basi asetabulum üstüne kalinlasmis kapsülü ile dayanir. Basin sekli oval ve mediali düzlesmistir. Asetabulum fibröz doku ile dolu ve eklem kikirdagi ya azalmis yada yoktur. Femur proksimale yerlesmis, adeleler kisalmis ve kontrakte olmustur. Tam disloke adult kalçalarinda dej. degisiklikler genellikle hiç olusmazken sublukse kalçalarda ise daha erken yaslarda geç adölasan dönemde dej. degisiklikler olusur. Geç patolojik dej. degisiklikler ise, subkondral skleroz, kist olusumu ve osteofitler ve kikirdak kaybidir. Dej. erken dönemde ise asetabulum ve femurun yeniden yönlendirilmesi ile bu degisikliklerin önüne geçilebilir, ancak dej. geç dönemde ise olay irrevezibldir.

HASTALIGIN DOGAL SEYRI:

Y.D.’da kalça instabilitesi; yeni dogan dönemindeki instabil kalça, spontan redükte olabilir, disloke olabilir, sublukse yada displazik kalabilir. Instabil kalçada esas problem tanimlamadir.
Genellikle instabil kalça tanisi, Ortolani yada Barlow testlerinin (+) olmasiyla konur.
Barlow’un çalismasina göre; Barlow (+) kalçalarin %60’i 1. haftada, 2 ayda da % 88’i düzelir.
Coleman’a göre ise instabil kalça tanisi;
- Ortolani (+) olmasi,
- Asetabuler indeksin 40°’nin üstünde olmasi,
- Femur basinin perkins kadranina göre laterale deplase olmasi ile konur. Coleman instabil 23 kalçayi 3 yil takip etmis bunlarin;
5’i düzelmis,
9’u displastik kalmis,
3’ü sublukse kalmis,
6’si da disloke olmuslardir.
Yamamuro ve Doi; tedavisiz 42 Barlow (+) YD kalçasini takip etmis, sonuçta, % 57’si 5 ayda normale dönmüs.
Pratt asetabuler açinin artmasi ve asetabuler konkavitenin azalmasiyla tani koyduklari displasik kalçalarin tamamini tedavi edip 11 yil izledikleri 18 kalçadan sadece 3’ü displazik kalmistir.

YD döneminden sonra displazi, subluksasyon ve dislokasyon;

Displazi: Asetabulumun radyolojik olarak konkavitesi kaybolmus, oblisitesi artmis ve Shenton hatti intaktir.
Subluksasyon: Femur basi ile asetabulum arasindaki iliski azalmis ancak devam etmektedir.
Radyolojik olarak;
göz yasi damlasi genisler,
femur basi ile asetabulum arasindaki mesafe artar,
CE açisi açisi azalir
ve Shenton hattinin bozulmasiyla taninir.
Dislokasyon: Femur basi ile asetabule kikirdak arasinda hiç iliski kalmamistir.
Displazik kalçalar, agrili ve sikayete neden olan kalça olurlar. Eger tedavi edilmezlerse progressif olarak sublukse olurlar. Redükte ancak CE açisi 20°’nin altinda olan kalçalarin 22 yillik izlemleri sonunda artritik degisikliklerin oldugu görülmüstür. Halbuki ted. gören ve CE açisi normal olan GKÇ’lilerde 15 yillik izlemlerinde bu oran daha düsük bulunmustur. Tahminen dej. hastalik olusan kalçalarin % 20 – 50’sinde pr. subluksasyon yada residüel asetabuler displaziye sahiptir.
Sublukse kalçalar, tedavi edilmezlerse daima ilerde dej.’la sonlanir.
Disloke kalçalarda, genellikle dej. gelismez ve agri olusmaz. Bunlarin sikayetleri ekstremite esitsizligine bagli postural degisiklikler, artmis lordoz, ve bel agrisidir.


TANI:

1 - YENI DOGAN:

Ortolani
Barlow testleri
USG ile tani konur.
Muayene sirasinda çocuk rahat olmali, karni tok olmali ve ortam sicak olmalidir. Muayenenin hissedilerek yapilmasi önemlidir.
Barlow testi; redükte kalçalarda yapilir. Femur basi asetabulumdan disloke edilmeye çalisilir. Çocuk sirt üstü yatarken bas parmak medialde digerleri lateralde olacak sekilde kalçalar 90° fleksiyon ve adduksiyonda femur basi posteriora itilir ve basin yukari ve laterale çikmasina izin verilir. Sonra bu itme hareketi durdurulur ve basin asetabuluma spontan redükte olmasina izin verilir.
Ortolani testi; ters Barlow testidir. Çikik kalçalarda yapilir. Bir el karsi pelvisi tespit ederken digeri bas parmak medialde digerleri lateralde olacak sekilde kalça 90° fleksiyonda iken yavas yavas abduksiyona getirilir ve basin redüksiyonu sirasinda klunk sesi hissedilir. Bazi arastirmacilar asiri abduksiyonda bir klunk sesi duyduklarini söylemislerdir. Bu ses genellikle lig. teresten, fasia lata ve psoas tendonundan kaynaklanir Ortolaniden farklidir, Ortolani’deki klunk hissedilir, görülebilir ama duyulmaz.

2 – INFANT:
Yeni dogan döneminde redükte edilemeyen kalçalarda ilerki dönemlerde farkli muayene bulgulari otaya çikar;
Abduksiyon kisitliligi,
Uyluk kisaligi (Galeazzi sign),
Trokanter majörün proksimale ilerlemesi,
Pili asimetrisi (çikik olan tarafta kivrim sayisi fazladir),
Kalçanin piston bulgusu,
Bilateral çikiklarda tani zorlasir, en spesifik test Klisic testidir. Klisic testi; 2. parmak SIAS, 3. parmak trokanter majör üzerindeyken göbekten geçen çizgi ile ayni hattadir, çikik kalçalarda ise trokanter majör proksimalde oldugu için bu noktalar ayni dogrultuda degildir. Muayene eden kisi risk faktörlerini bilmeli ve muayene sirasinda daha dikkatli olmalidir. Bunlar;
- ilk çocuk,
- kiz çocuk,
- aile öyküsü
- tortikollis
- metatarsus adduktus,
- oligohidroamniosdur.

3 - YÜRÜYEN ÇOCUK:

Kisa ekstremite,
Etkilenmis taraf parmak ucunda yürür,
Abduktor topallama, Trendelenburg bulgusu,
Abduksiyon kisitliligi,
Bilateral olgularda iki tarafa salinarak (ördekvari) yürüyüs,
Kalça fleksiyon kontraktürüne bagli artmis lordoz.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERI:

USG: Y.D. kalçasi tamamen kikirdak ile yapildigi için röntgenle degerlendirmek zordur. Bu dönemde femur basi ile asetabulum arasindaki iliskiyi USG oldukça iyi gösterir.
Dinamik ve statik incelemeye izin verir, radyasyon problemi yoktur ve uygulamasi kolay ve kisa sürer. Graff tarafindan popularize edilmistir.?
Standart bir USG çiktisinda 3 çizgi çizilir, ve 2 açi olusur. 1. si, iliak kanttan dik çizilen baseline, 2.si inclination line – kikirdak asetabulumu, 3.sü acetabular roofline – kemik çatiyi degerlendirme olanagi verir. Açilar; a Açisi; asetabular çati ile baseline arasindaki açidir. ß Açisi; kikirdak açi ile baseline arasindaki açilardir.
Küçük a açisi sig kemik asetabulumu, küçük ß açisi iyi kikirdak asetabulumu, a açisi küçülüp, ß açisi arttikça femur basi sublukse olur. Bu ölçümler tedaviyi yönlendirecek sekilde Graff tarafindan siniflandirilmistir. Bu siniflamaya göre;
Class I – Normal
Class IIa – Immatür 3 aydan küçük Gözlem
Class IIb – 3 aydan büyük Pavlik harness
ClassIIc - Asetabular yetm. Pavlik harness
Class IId – Everte labrum Pavlik harness
Class III - Everte labrum - Sublukse Pavlik harness
Class IV – Disloke Pavlik harness + kapali veya açik redüksiyon ile tedavi edilirler.
Muayene ve USG’ si (-) yenidogan kalçasinda bile 6 hafta sonra USG ve muayenenin tekrar edilmesi önerilir. Klinik instabil olan Class 2 kalçalar bazilarina göre tedavi edilmez, bazilarina göre de abduksiyon cihazlari ile ted. edilmelisini önerirler. USG’de ted. karari 6. haftada yapilan USG’ik muayene ile karar verilir. Önerilen Y.D. döneminde 15. günde USG, yapmak stabil ise 6. haftada bu muyeneyi tekrarlamaktir. Bu muayene ile stabilse 4. ayinda, 1. ve 2. yasinda röntgen ile takip edilir. Instabilse Pavlikle tedaviye baslanir. Eger ilk USG muayenesinde kalça instabilse muayene 2. haftada tekrarlanir ilk muayenedeki bulgular devam ediyorsa Pavlik tedaviye baslanir.

RÖNTGEN: Kalça eklemi erken dönemde kikirdakla kapli oldugu için ancak 3. 6. aydan sonra kullanilmasi uygundur.
Kalçalar ekstansiyonda, alt ekstremiteler düzgün dizilimde ve nötral rotasyonda iken AP pelvis grafisi çekilir.
Burada;
- Perkins kadrani,
- Shenton hatti,
- Asetabuler indeks açisi,
- Teardrop,
- CE açisi degerlendirilerek, kalça eklemi displazi, subluksasyon yada çikik açisindan degerlendirilir.
3 - 4 aydan önce çekilen grafilerde femur proksimal metafiz mediali redükte kalçalarda iç kadrandadir.
Asetabuler indeks, YD’da ort.27,5°, 6. ayda 23,5° ve 2. yasta 20°’dir. Açi artikça asetabuler displaziden bahsedilir.
CE açisi 5 yasindan sonra ve adultlarda displazi ve subluksasyon degerlendirmek için ölçülür. Normalde 25°’den daha büyüktür. 20°’nin altinda ciddi displazi vardir.
Von – Rosen grafisi; femur basinin redüksiyonunu degerlendirmek için kalçalar; 45° abduksiyon , maksimum iç rotasyon ve ekstansiyonda AP pelvis grafisi çekilir.
Çekilen pelvis grafilerinde teardrop 6 – 24. aylarda görülür. Çikik kalçalarda teardropun sekli degisir, superiordan inferiora genisler ve konveksligini kaybeder. Redükte edilen kalçalarda ise teardrop giderek daralir. Redüksiyondan sonraki 6 ay içinde teardropun görülmeye baslamasi (ki genellikle disloke kalçalarda görülmez) asetabuler remodelasyon adina iyi bir bulgudur. Açik, kapali, çapraz ve ters olarak 4 tip teardrop tarif edilmistir. Sekil olarak ta “U” ve “V” olmak üzere 2 tipi vardir. “V” seklindeki teardrop asetabuler displazi ile iliskilidir ve sonuçlari kötüdür.

ARTROGRAFI: Kalçanin artrografik anatomisi 1941 yilinda Severin tarafindan tarif edilmistir. Medial subadduktor girisim önerilir, buradan kalça içine opak madde verilip röntgen çekilmesiyle kalçaya ait yapilar degerlendirilir. Bununla;
- labrum,
- kapsül (kum saati görünümü),
- asetabulumun derinligi,
- ve redüksiyon degerlendirilir. Invaziv bir girisim olmasi ve anestezi gerektirmesi dezavantajlaridir.
MRI: Infant kalçasinda mükemmel bir degerlendirme imkani saglar, pahali olmasi ve anestezi gerektirmesi dezavantajidir. Kashiwagi MR temelli bir siniflama yapmistir. Buna göre;
Grup 1; keskin asetabuler kenarli ve tümü pavlikle redükte olan,
Grup 2; yuvarlak asetabuler kenarli ve tümü pavlikle redükte olabilen,
Grup 3; asetabuler kenar invertedir, ve pavlikle redükte olmaz.

Greenhill ve ark.GKÇ’de MRI bulgulari söyledir.
Iliak kemikte genisleme,
Asetabuler çatinin posterosuperior kisminda laterale kayma,
Asetabuler kikirdakta asiri büyüme,
Asetabuler kikirdagin posterior kisminda konvexitedir.


TEDAVI:

A - Y.D.

PAVLIK BANDAJI:

Pavlik bandaji Y.D. GKÇ’sinde önerilen ted. metodudur. Tedavi için 1. endikasyon Ortolani (+) kalçalardir. Tani erken kondugunda bu tip kalçalar pavlikle ted. edilebilirler. Bu tedavi yerinde fakat sublukse edilebilen (Barlow +) kalçalar için de önerilmektedir. Barlow + kalçalarin bir kismi ilerde spontan stabil olacagi için bir kisim otör birkaç hafta beklemeyi ve tedaviye baslamadan önce yeniden muayeneyi önerirler. Yakin izlem diger bir seçimdir, bu kalçalardan bazilari takipsiz kalirlarsa sonunda disloke olacaklardir. Tedavi için daha az kesin olan endikasyon, klinik mayenesi (-), USG’si (+) olan kalçalardir. Bu tip kalçalar çok yakin izlenmeli ve USG 6. haftada tekrarlanmali ve eger anormallik devam ediyorsa tedavi edilmelidir. Pavlik uygulanirken ilk olarak gögüs kusaklari meme baslarinin hemen altina yerlestirilir. Daha sonra ayaklar üzengilere yerlestirilir, kalçalar 120° fleksiyonda iken kusaklar sikilastirilir. Posteriyor kusaklar bacaklarin yalnizca yerçekimiyle abduksiyona gelecek sekilde gevsek baglanir. Abduksiyon pavligin kusaklariyla asla zorlu bir sekilde yapilmamalidir. Kusaklar sadece nötrale gelecek kadar adduksiyona izin vermelidir. Asiri kalça fleksiyonundan kaçinilmalidir, eger çocugun büyümesi dikkate alinmadan takip edilirse çocugun büyümesi ile asiri fleksiyon olusacaktir. Hiperfleksiyon uyluk ve karin arasinda femoral sinir sikismasi ile femoral sinir paralizisi gelisebilir. Hiperfleksiyonun diger bir komplikasyonu femur basinin posterior çikigidir. Öte yandan yetersiz fleksiyon da (90°’den az) basin redüksiyonunda yetersizlige neden olur. Pavligin uygun kullanimi için ailelere çok yakin takip için yeterli bilgi ve egitim verilmelidir. Eger aileler bu takibi yeterince iyi yapamiyorlarsa bebek her hafta ve banyolardan sonra yeniden uygulama için kontrole çagrilmalidir. Bebek ilk uygulamadan 3 hafta sonra Pavlik içindeyken USG ile kalçalarin durumu kontrol edilir eger redükte ise tedavinin 6. haftasinda Pavlik disinda USG ve klinik muayene yapilir bu muayenelerden 2’side normal ise tedavi sonlandirilir yada birkaç hafta yada ay kadar daha azaltarak devam edildikten sonra sonlandirilir. Daha sonra bebek klinik olarak izlenir ve 3. – 4. aylarda çekilen pelvis grafisi ile kalçalar degerlendirilir normalse 1 yasinda, bu da normalse yillik yada 2 yilda bir çekilen pelvis grafisi ile takip edilir. Pavlik bandaji uygulanan hastalarda femur basinin valgusu ve yetersiz kalça örtünmesiyle sonlanan geç epifiziel asimetrik kapanma insidansinin yüksek olmasi nedeniyle iskelet matüritesinin takibi de önerilmektedir. Bir çalismada pavlikle basarili tedavi edilmis kalçalarda 8 – 15 yillik izlem sonrasinda %20 oraninda asetabuler displazi görülmüstür.
Pavlikteki kalçalar 3 – 4 hafta sonra yapilan muayenede halen disloke iseler pavlige devam edilmez ve anestezi altinda muayene edilirler. Artrografi instabilite nedenini gösterebilir ve kalça kapali yada açik redüksiyon ile tedavi edilir. Eger kalçalar 3 – 4 hafta sonra redükte fakat muayene ile disloke oluyorlarsa Pavlige 3 – 6 hafta daha kalçalar stabil olucaya kadar devam edilir.





B - 1 – 6 AY ARASI TEDAVI:

A – PAVLIK BANDAJI:

1 – 6 Ay arasi çocuklari disloke yada instabil kalçalarinda Y.D.’dakine benzer sekilde 1. tercih tedavi seçenegi Pavlik bandajidir. Pavlik uygun sekilde takilmali (kalça fleksiyonu 90° ‘den az olmamali ve üst femur metafizi Y kikirdagini göstermelidir.) Bu pozisyonu dogrulamak için bir tane AP pelvis grafisi çekilmelidir. Eger Pavlik, kalçalari uygun pozisyonda tutamiyorsa etkili olamaz. Yüksekteki kalçalarin Pavlikle tedavisi asagida olan kalçalara göre daha basarisizdir.
Infanttaki ted. plani Y.D.’dakine benzerdir ancak tedavi kalçalar stabil oluncaya kadar devam edilmek zorundadir. Çocuk haftalik kilinik ve USG’yle muayene edilerek degerlendirilir. Eger redüksiyona 3 – 4 haftada ulasilamazsa Pavlikle tedavi sonlandirilir diger tedavilere geçilir. Eger redüksiyon elde edilirse stabilite elde edildikten sonra 6 hafta daha Pavlige devam edilir. Pavlikle ted. bittikten sonra bazi otörler 3 - 4 hafta yada 1 aydan daha fazla bir süre abduksiyon splintinde takip edilmesini önerirler. Daha büyük çocuklarda tedavi asetabuler gelisim için daha uzun sürelidir. Ör.; 6 aylik bir çocuk toplam 6 ay tedavi edilmelidir. Ancak tedaviyi sonlandirmak için kesin bir delil yoktur. Pavlik sonlandirildiginda AP grafi ile kalçalarin redüksiyonu ve asetabuler gelisim degerlendirilmelidir. Redüksiyondan sonra asetabulumun gelisimini takiben asetabulum üstünde olusan çentik çekilen x-ray ile görülebilir. Pavlikle yapilan ted. sonuçlarina iliskin sonuçlar söyledir; Displastik kalçalarda basari orani %95 iken, disloke ve ted. baslangicinda Ortolanisi (-) olan kalçalarda basari orani daha düsüktür (%80 ). Yüksek çikiklarda basarisizlik ve AVN orani (%27) da yüksektir. Pavlik bandaji tedavisinde basarisizlik, hastanin yasi (7 haftadan daha büyükse), bilateral dislokasyonlar ve Ortolani (-)’liligi gibi bir takim faktörlerle iliskilidir.
PAVLIK BANDAJININ KOMPLIKASYONLARI:

Yetersiz redüksiyon yada redüksiyon olmamasi,
AVN,
ve femoral sinir paralizisidir.
Bu komplikasyonlar Pavlik bandaji hastaligi olarak isimlendirilirler. Bu konuda Jones ve Ark. lari çikik kalçalarin uzun süre fleksiyon ve abduksiyonda kalmalari sonunda, asetabulum posterolateralinde bir düzlesme olusturarak asetabuler displaziye neden olacagi bu nedenle bir açik redüksiyona gerek duyulabilecegi belirtilmistir. Bu nedenle 3 – 4 haftada redükte olmayan kalçalarda Pavlige devam etmemek gerektigi bildirilmistir.

DIGER SPLINT VE BREYSLER

GKÇ tedavisinde bir çok splint ve breys kullanilir. Bu tip bir tedavi metodu seçildiginde splintteki kalçalar spontan redükte olmali asla zorlu pozisyonlarda rijit immobilize edilmemelidir. Genis abduksiyon ve zorlu iç rotasyondan olusabilecek AVN nedeniyle kaçinilmalidir. Literatürde bu tip splintlerden Von – Rosen ve Craig’le düsük komplikasyonla yüksek oranda basari bildirilmistir.

FREJKA YASTIGI VE 3’LÜ ÇOCUK BEZI

Frejka yastigi kötü sonuçlari olan bir cihazdir, zorlu abduksiyon ile AVN orani yüksektir.
3’lü çocuk bezi kalçalarin pozisyonuna etkili olmadigi için sonuçlari kötüdür bu nedenle terk edilmelidir.

C - 6 AY – 2 YAS ARASI TEDAVI:

6 ay ile 2 yas arasindaki baslangiçta cihazla ted. görmüs yada görmemis disloke kalçasi olan çocuklarin tedavileri aynidir. Amaç, femur basina zarar vermeden kalçayi redükte etmektir. Tedavide 2 temel yaklasim vardir. Bunlar; baslangiçta traksiyonlu yada traksiyonsuz kapali yada açik redüksiyondur.

TRAKSIYON

GKÇ tedavisinde traksiyonun yillarca AVN insidansini azaltmak ve kapali redüksiyon elde etmek için çok önemli oldugu düsünüldü. Bu konuda Salter ve ark.larinin çalismalari ted. ve AVN arasindaki iliskiye isik tutmustur. Bu ted.de 3 farkli ted. metodu karsilastirilmistir.
1. Grup; traksiyonsuz, Lorenz veya Lange pozisyonunda (çok asiri abduksiyonda) redüksiyon ve alçilama; %30 AVN
2. Grup; traksiyonlu, Lorenz veya Lange pozisyonunda (çok asiri abduksiyonda) redüksiyon ve alçilama; %15 AVN
3. Grup; human pozisyonunda (90° fleksiyon hafif abduksiyonda) redüksiyon ve alçilama; %5 AVN

Bu konuda yapilan diger bir çalisma Gage ve Winter’in çalismalaridir. Femur basini HILGENREINER’S çizgisinin altina çekinceye kadar traksiyon yapmanin AVN insidansini ve ciddiyetini belirgin olarak azalttigini belirtmislerdir. Traksiyon, açik redüksiyon gerekliligini azaltir mi? sorusuna yanit aramak için yapilan diger çalismalar; ort. 18 günlük traksiyondan sonra %91 – 66 arasinda kapali redüksiyon elde etmislerdir. Ancak Weinstein, Ponseti ve Kahle ‘nin traksiyonsuz güvenli redüksiyon elde edilecegini gösteren çalismalari vardir. Bazi otörler yine de traksiyon yapmamanin açik redüksiyon ihtiyacini arttirdigini bildirmisler ancak tüm otörler ayni görüste degildirler.
GKÇ’nin güncel ted.de AVN riskini azaltmak için nazik bir redüksiyon önerilmistir. Traksiyonun kullanilmasi kapali redüksiyon elde etme sansini arttirabilir. Farkli traksiyon uygulamalari vardir. Bunlar;
- kalçalar 20° - 30° fleksiyonda cilt traksiyonu,
- Bryant (kalçalar 90° fleksiyonda, dizler ekstansiyonda, cilt traksiyonu) ,
Traksiyonla evde veya hastanede ort. 3 hafta takip edilen bebekte femur basi asetabulum altina inince yavas abduksiyon ve iç rotasyonla kalçalar redükte edilir ve alçilanir.

KAPALI REDÜKSIYON

Genel anestezi yada derin sedasyon altinda yapilmalidir. Kapali redüksiyonun yapmasi ve yorumlamasi zordur ve yorum gerektirir. Kalçalar 90°’den fazla fleksiyonda iken yavas yavas abduksiyona getirilir ve trokanter majör posteriordan yukari hafifçe itilir (Ortolani manevrasi gibi) ve redüksiyon hissedildikten sonra, kalçalar redükte iken, hareket araligini tespit etmek için hareket ettirilir. Kalçanin addüksiyonda yeniden disloke oldugu nokta tespit edilir. Sonra redükte edilir ve yeniden disloke oluncaya kadar ekstansiyona getirilir, bu arada redüksiyonun korunmasi için iç rotasyon gerekiyorsa buda not edilir. Redükte oldugu aralik tam hareket genisligi ile karsilastirilir. Güvenli bölge nisbeten genis ise redüksiyonun stabil oldugu düsünülür. Güvenli bölge 25°’den az ise ve redüksiyonun korunmasi için genis abd. ve 10 - 15°’den fazla iç rotasyon gerekiyorsa redüksiyonun anstabil olduguna karar verilir. Ayni zamanda adduktor tenotomi yapilirsa bu islem abduksiyonu arttirarak güvenli bölgeyi arttirir. Asiri iç rotasyon ve abduksiyon AVN nedenidir ve yapilmamalidir. Redüksiyonun derinligi ve stabilitesini degerlendirmek için artrografi çok faydalidir. Artrografi, hem redükte hemde disloke pozisyonda görüntü alinir ve redüksiyonun derinligi, stabilitesi ve redüksiyona engel olan sebepler “inverte labrum, kum saati kapsül ve hipertrofik Lig. Teres” degerlendirilir. Redüksiyon degerlendirilirken, asetabulumla femur basi arasindaki boyanin genisligine göre karar verilir. Bu alan dar ise redüksiyonun iyi ve stabil olduguna karar verilir, eger boyali alan 5 – 6 mm ve kolay redükte oluyorsa orta derecede redüksiyon, eger bu alan 6mm’den fazla ve redüksiyonu korumak zor ise kötü redüksiyonu isaret eder. Stabil kalça hareket araliginin büyük çogunlunda redükte kalir, sadece adduksiyon ve ekstansiyonda disloke olur. Anstabil kalçalar kolay disloke olur ve redüksiyonu korumak için hekim trok. majöru posteriordan hep desteklemek zorundadir. Tüm bu bulgularla hekim redüksiyonun stabilitesi hakkinda karar verir. Eger redüksiyon zor korunuyorsa açik redüksiyona geçilmelidir. Anstabil redüksiyonun zorla korunmasi AVN nedenidir. Eger redüksiyon stabilse güvenli bölgede (90°’den fazla fleksiyon, 30 - 40° fleksiyon ve 10 - 15°’den az iç rotasyonda) 6 hafta ve üzerinde alçi ile (çok azi da Pavlik bandaji kullanir) tespit edilir ve genelde iyi bir yerlesim olur. Redüksiyon alçi sonrasi intraop. X-Ray, CT, ve USG ile dogrulanmalidir. 6 Hafta sonra alçi anestezi altinda çikarilir ve muayene edilir. Kalça çikarilmaya zorlanmaz ama orta derecede hareket araliginda stabilite testi yapilir. AP röntgen grafisi çekilir. Kalça redükte ise 6 hafta için yeniden alçi yapilir (human pozisyonda). Eger muayenede yada röntgende redüksiyona iliskin bir soru isareti varsa artrografi yapilmalidir. 6 Hafta sonra alçi anestezi altinda çikarilir ve bu sirada cerrah daha fazla tespite gerek olup olmadigina karar vermelidir. Bu konuda farkli görüsler vardir, bazi otörler; 3. 6 haftalik alçiyi yapip immobilizasyonu sonlandirir, digerleri de son 6 haftalik dönemde abduksiyon atelini tercih ederler. Etkinlikleri esittir.


AÇIK REDÜKSIYON

Birçok endikasyondan biri de kapali metotlarla stabil bir kalça elde edilememesidir. Bunlar; kapali redüksiyonun baslangicinda yetmezlik,
alçilama sirasinda yada alçida dislokasyondur.
Bazi merkezler hiç kapali redüksiyon denemez sadece açik redüksiyon yaparlarken, bazilari da artrografik degerlendirmeye göre sadece bas ile asetabulum arasinda 6mm’den fazla mesafe varsa anstabil kabul edip açik redüksiyon yaparlar. Açik redüksiyon med. veya ant. yaklasimla yapilabilir.
Medial yaklasimin avantajlari; min. diseksiyon ve redüksiyona engel olan yapilara direk ulasilmasidir. Dezavantajlari ise görüs alani dardir, med. femoral sirkumfleks arterin hasarlanma oraninin yüksek olmasi ve yeterli kapsülorafinin yapilamamasidir.
Ant. yaklasim ise daha iyi görüs ve kapsülorafi olanagi saglar.
Med. yada ant. yaklasim seçimi, kapsülorafi gerektirecek lig. laksisitenin olmasi, hastanin yasi ve cerrahin deneyimi ile iliskilidir.

Medial Yaklasim: Bu yaklasim cerraha femur basinda AVN olusturmadan yeterli gevsetme ve engelleyici sebepleri ortadan kaldirarak stabil bir redüksiyon elde etme imkani saglar. Ilk olarak Ludloff (pektineus ile iliopsoas araligindan girerek) tarafindan 1913 yilinda tarif edilmistir. Bir diger med. yaklasim Ferguson (Adduktorbrevis ile adduktor magnus araligindan girerek) tarafindan bildirilmistir. Önerilen, 1 yas ve altindaki çocuklarda med. yaklasim, daha büyük yaslarda ise büyük oranda kapsülorafi gerektireceginden ant. yaklasimdir. Açik redüksiyondan sonra bebek human pozisyonunda (90°’den fazla fleksiyon, 30 - 40° abduksiyon) 6 hafta için PPA’ya alinir ve intraop. X – ray çekilir. 6 Hafta sonra alçi degistirilir ve bazi otörler ayni pozisyonda diz üstü alçiya alirlarken baskalari da asetabulum gelisimine göre 3 – 6 ay daha abduksiyon splintinde takip ederler. Bu tür girisim 2 yasindan büyüklerde AVN riskini arttirir. Bu nedenle 2 yas üstünde AVN riski yüksektir.

Anterior Açik Redüksiyon: Cerraha med. girisimden daha genis bir görüs alani saglar. Ancak özellikle yüksek çikiklarda asetabulumun derinlerine ulasmak daha zordur. Redüksiyon sonrasi X – Ray, tek kesit BT ile redüksiyon, bas, triradiat kikirdak iliskisi degerlendirilmelidir. Eger redüksiyonu korumak için güç gerekiyorsa ve redüksiyon gergin görülüyorsa cerrah femur basindaki gerginligi azaltmak için femoral kisaltma yapabilir. Açik redüksiyon sonrasi fleksiyon, abduksiyon ve hafif iç rotasyonda diz alti PPA yapilir. 6 Hafta sonra anestezi altinda muayene edilir redüksiyon iyi ise 2. kez alçi yapilir yada 4 – 6 hafta için fleksiyon ve ekstansiyona izin veren abduksiyon iç rotasyon splintleri (Petrie cast) kullanilir. Bilateral çikiklar ayni seansta yada 1. kalçadaki alçi çikarildiktan sonra diger kalça yapilir.

Femoral kisaltmayla birlikte açik redüksiyon: Redüksiyondan sonra femur basinin asetabulum içinde basinç altinda kaldigi düsünülüyorsa 2 yasindan büyük çocuklarda femoral kisaltma yapilabilir. Stabil bir redüksiyondaki gerginligi degerlendirmenin yolu, gergin bir redüksiyonda, redüksiyon sonrasi ekstansiyonda cerrah asiri güç uygulamadan femur basini asetabulumdan ancak birkaç mm distrakte edebilir. Kisaltma ayri lateral kesi ile subtrokanterik yada intertrokanterik olarak yapilir. Daha önceleri rutin olarak yapilan varizasyon, derotasyon islemi, yapilan çalismalarda GKÇ’lilerde anteversiyon ve valgusun fazla bulunmamasi üzerine rutin olmaktan çikmis ve sadece gereken vakalarda uygulanmaya baslamistir. Anteversiyon yatan hastada patella yukari bakarken femur basi asetabuluma girinceye kadar yapilan iç rotasyon anteversiyon miktarini gösterir, ayrica en ideal ölçüm BT ile yapilandir. 45° anteversiyona kadar konservatif takip edenlr vardir (Normali;28 - 45°).
Ayrica femur basinin asetabuluma yerlesmesi için gereken abduksiyon miktari da yapilacak varizasyonun miktarini gösterir (Normali;145°). Redüksiyon için 45° üstünde anteversiyonda derotasyon, 30° üstünde abduksiyonda da varizasyon endikasyonu vardir.
Açik redüksiyon innominate osteotomi: Bazi merkezler çocuk 18 ay veya daha büyükse açik redüksiyon sirasinda innominate osteotomiyi rutin yaparlarken digerleri ise sadece açik redüksiyon yapip çocuk büyüdükten sonra eger gerekirse asetabuler augmentasyon prosedürlerinden birini yaparlar. Cerrah açik redüksiyondan sonra, ekstansiyon, nötral rotasyon ve abduksiyonda femur basinin örtünmesini degerlendirir ve ne kadar örtünmeye ihtiyaci olduguna karar verir. Bu pozisyonda eger basin 1/3’ ünden daha fazlasi görülüyorsa innominate osteotomi daha iyi kalça örtünmesi saglar. Örtünmesi süpheli olan 18 aydan büyük çocuklarda Salter, Pemberton ve diger periasetabuler osteotomiler yapilabilir.

D - 2 YAS VE ÜSTÜ ÇOCUKLARIN TEDAVISI:

GKÇ’li 2 – 6 yas arasi çocuklarin tedavisi degiskendir. Femur basi daha proksimalde ve kalça etrafindaki kaslar daha kontraktedir. Bu nedenle femoral kisaltma bu yas grubunda çok önemlidir. Daha önceleri böyle yüksek çikiklarda ameliyat öncesi traksiyon uygulama sonuçlari femoral kisaltmaya göre daha kötü ve morbiditesi daha fazladir. Yine ileri yas grubundaki çocuklarda daha iyi örtünme için Salter ve Pemberton gibi asetabuler osteotomilere ihtiyaç duyulur.
2 – 3 Yas; arasi çocuklarda cerrah açik redüksiyon sirasinda stabiliteyi degerlendirir. Eger örtünme yetersizse pelvik osteotomi yapilmalidir. Salter ve Pemberton osteotomileri en çok kullanilanlardir.
3 Yas üstündeki çocuklarda genellikle asetabuler prosedürler gereklidir.
Asetabuler prosedürler femoral kisaltma ile birlikte yapildiginda karsilasilan olasi komplikasyon kalçanin posteriyora dislokasyonudur. Dislokasyon en sik derotasyon yapildiginda görülür.
4 Yas üstü; çocuklarda femoral kisaltma ve açik redüksiyon uygulanir. Traksiyonla açik redüksiyonda sonuçlar daha kötü ve AVN orani %50 civarindadir.
Ünilateral ve bilateral olgularin tedavileri farklidir. Unilateral olgularda asimetrik yürüme ve fonksiyon daha çok etkilenmistir. Fakat cerrahi sonrasi komplikasyon orani bilateral olgularda daha fazladir.
Unilateral olgularda asetabuler örtünme olabilecekse redüksiyon 9 – 10 yaslarinda bile yapilabilir. Bilateral olgularda sonuçlar 8 yasindan sonra kötüdür. Ancak yine de 8 – 12 yas arasinda basarili sonuç alinabilecegini söyleyenlerde vardir.
Bilateral vakalarda 8 yasindan sonra tedavi edilmeyenlerin sonuçlari edilenlere göre daha iyidir.


KOMPLIKASYONLAR:

1 - AVN: GKÇ tedavisinden sonra basinç altinda uzun süre ayni pozisyonda (asiri abduksiyon, iç rotasyon) kalmayla ortaya çikar. Bu pozisyon hem femur basindaki basinci arttirarak hem de kapsülde meydana gelen dönme (twist) nedeniyle kapsüler kan akimini azaltarak basin beslenmesini bozar. Son dönemlerde teknikteki ilerlemelerle AVN orani %5’in altina düsmüstür. AVN tanisi; redüksiyondan sonraki 1 yilda femur basinin ossifikasyonunda yada büyümesinde gecikme varsa AVN tanisi konabilir. Diger AVN bugulari, redüksiyonun 1. yilinda femur boynunun genislemesi, femur basi dansitesinde degisiklik olmasi ve büyümeyle deformite olusmasidir. Hasara ugrayan avasküler kisim proks. femurun 1 kismini yada epifizin tamamini tutabilir. Trok. Majör AVN’den etkilenmez bu nedenle büyümeye devam eder. AVN ilgili siniflamalardan en çok kullanilani Bucholz – Ogden siniflamasidir.
Tip – 1: Degisiklikler sadece femur basindadir metafiz tutulmamistir. Bu kalçalar belirgin büyüme bozuklugu olmadan iyilesir.
Tip – 2: Lateral metafizde hasar vardir, lateral erken kapanma nedeniyle femur basi valgusta büyür.
Tip – 3: Metafizin tamami etkilenir bu nedenle belirgin trokanterik büyümeyle birlikte femur boynu kisa kalir
Tip – 4: Medial metafizde hasar vardir, medial erken kapanma nedeniyle proks. femurda varus deformitesine neden olur.
Tip 2, 3, 4’teki hastalarda trokanter majörün nisbi asiri büyümesiyle abduktor topallama görülür. Kalça büyüme plaginin lateral erken kapanmasi progressif valgus deformitesi, kalçanin laterale kaymasi ve bunlarin sonunda da asetabuler displazi ile sonuçlanir. Bu durum röntgen ile 10 yasindan önce tespit edilebilirse, düzeltici osteotomiler, “varus femoral osteotomisi, asetabulumu yeniden yönlendiren 3’lü osteotomi gibi” düsünülür. Eger bu komplikasyon deformiteler gelismeden önce fark edilirse med. epifiziel arrest yapilabilir.
Normal kalçada trokanter majörün tipi femur basi merkezinin hafif distalinde yada ayni seviyededir. Trokanter majörün relatif yüksekligi, femur boynunun uzunlugu, gluteus medius ve minumus kaslarinin fonksiyonlarini ve biyomekanigini degerlendirmek için ölçülür. Bu Blix egrisiyle açiklanmistir. Eger istirahatteki kas lifleri uzunlugu %60’dan daha kisa ise kontraktil gücü kaybolmustur. Kalçada trokanter majör tipi femur basi üst ucuna ulastiysa abduktor kaslarin gücü degisir bu da abduktor topallamaya neden olur. Abduktor topallamanin diger bir nedeni de femur boynunun kisalmasidir. Bu durumda abduktor kaslarin kaldiraç kolu kisalir ve çekme yönü diklesir ve etkinlikleri azalir.

AVN ETKISINI DEGISTIRMEYE YÖNELIK MÜDAHALELER:

AVN’nin bazi etkileri uygun müdahalelerle düzeltilebilir. Bunlar;
- trakanterik epifizyodez,
- intertrokanterik double osteotomi,
- lat. kapali kama osteotomisi,
- trokanterik ilerletmedir.
Trokanterik Epifizyodez; izafi yada çok az trokanterik asiri büyüme varliginda yapililir. Bu islem majör AVN tanisi kondugunda ve trokanterik ossifik nükleus varliginda yapilir. 5 Yas civarinda en etkilidir 8 yasinin üstünde etkisizdir.
Trokanterik ilerletme; belirgin abduktor topallama varliginda ve trokanter majörün tipi femur basinin en üstüne ulastigi zaman (kalça kosantrik redüksiyonda, 8 yas üstünde ve trendelenburg bulgusunun varliginda) yapilmasi düsünülür. Trokanterik ilerletmeyle subluksasyon yada displazi nedeniyle olusan topallamalar düzelmez.
Wagner, ayni endikasyonlarda, trokanter majör henüz femur basi üzerine büyümediginde, ve boyun kisa oldugunda trokanter majörün laterale transferini önerir, distale transfere karsi çikar. Bu islemler sirasinda cerrah trokanteri uygun mesafeye indirmenin ve tespitin zorluklarini bilmelidir.
Intertrokanterik double osteotomi; bu prosedürü trokanter majorün asiri büyümelerinde kalça fonksiyonlarini düzeltmek için Wagner tarafindan önerilmistir. Wagner bu islemi trokanter major pelvise dayandiginda ve boyun çok kisaldiginda yapmistir.
Trokanterik ilerletmeyle birlikte lateral kapali kama osteotomisi; trokanterik asiri büyümeyle koksa vara deformitesi varsa bu intertrokanterik bölgeden yapilan valgus osteotomisi ve ayni zamanda trokanter transferinin kombine edilmesiyle tedavi edilir.

2 – YETERSIZ REDÜKSIYON VE REDISLOKASYON:

GKÇ tedavisinin en önemli problemi redüksiyonu elde etme ve korumadaki yetersizliktir. Alçidaki redüksiyonu degerlendirmek için tek kesitli BT faydali olur. Redüksiyonu koruyamamak majör bir komplikasyon degildir. Esas problem redükte olmamis bir kalçayi taniyamamaktir. Eger kalça redisloke ise yeniden kapali redüksiyon denenir ve genelde basarili olunur, ancak her ihtimale karsi cerrah açik redüksiyona hazirlikli olmalidir. Açik redüksiyonda da kalçanin iyi redükte olmamasinin en büyük nedeni yeterli açilmamis ve yeterli derinligi olmayan asetabulumdur. Intraop. çekilen röntgenler genellikle yanlis degerlendirilir. Dislokasyondan sonra genellikle yine açik redüksiyon gerekir. Kalçanin 2. kez açik redüksiyonu skar nedeniyle zordur ve ancak 1/3’ünün sonuçlari iyidir. AVN orani %44 lere ulasir.

3 – RESIDÜEL ASETABULER DISPLAZI:

Disloke kalçanin redüksiyonundan sonra femur basinin da uyarisiyla asetabulum remodele (derinlesir ve oblikligi artar) olmaya baslar. Çogu zaman bu süreç tamamlanamaz ve asetabulum sig kalir asetabuler çati yeterince olusmaz. Tear drop yada göz yasi damlasi asetabuler gelisimin güvenli bir göstergesidir. Genellikle Tear drop sig ve oblik iken asetabuler çati femur basini yeterince örter. Femur basinin örtünmesi asetabuler çatinin görünümünden ziyade Tear dropun pozisyonuyla degerlendirilir. Asetabulumun remodelasyon kabiliyetiyle iliskili çesitli çalismalar vardir. Bunlara göre süre 18 ay ile 8 yasina kadar bu yetenegin devam ettigi yönündedir. Bu nedenle 5 yasina kadar belirgin asetabuler displazi devam ediyorsa o zaman bir pelvik osteotomi yapilmalidir. Bazi otörler de bu durumda femoral varus derotasyon osteotomisi önerirler.

4 – GEÇ ASETABULER DISPLAZI:


Bu hastalarda adölasan dönemde en çok kasikta ve uyluk yaninda agri sikayeti vardir. Bu sikayetler yorulma ile artar ve topallamaya baslar. Hikayelerinde bebeklikte GKÇ tedavisi olabilir yada hiç bulgu vermeden adölasan döneme kadar gelebilir. Muayene bulgulari minimaldir. Trendelenburg veya gecikmis trendelenburg isareti olabilir. Kalça hareketleri sonunda agri olabilir. Süphelenilen olgularda ayakta röntgen çekilir. Bu grafi, displazi, subluksasyon ve dej. degisiklikler açisindan degerlendirilir.
Asetabuler displazi, asetabulum konkavitesinin azalmasi çatinin laterale egiminin artmasi ve tear dropun genislemesiyle taninabilir.
Subluksasyon, en iyi saglam kalçayla karsilastirilarak degerlendirlir. Burada femur basinin asetabulum medial duvarina uzakligi ölçülür. Subluksasyonda femur basi laterale deplase olur.
Dejeneratif hastalik, kalça ekleminin her iki tarafinda skleroz, osteofit olusumu ve eklem araliginda daralma ile görülür. Osteofit olusumu dej. hastaligin geç bulgusudur.
Tedavi stratejisi kalçanin yatarak çekilen abduksiyon iç rotasyon grafilerinde konsantrik redükte olup olmamasina baglidir. Eger femur basi bu pozisyonda asetabulum içine redükte edilebiliyorsa asetabuluma yeniden yönlendirme prosedürleri önerilir. Asetabulumu yeniden yönlendiren bu prosedürler basin kikirdak ile daha iyi örtünmesini saglar. Eger konsantrik redüksiyon olmuyorsa basi kikirdakla örtme imkani olmadigi için salvaj prosedürler uygulanir. Aradaki vakalarda abd. iç rotasyonda redüksiyon olmasa bile açik redüksiyon sirasinda redüksiyon saglanir. Örnegin bu kalçalar proksimal femurun ve/veya asetabulumun yeniden yönlendirilmeleriyle basin kikirdakla örtülmesi saglanabilir.
Asetabuler displazi oldugunda hasta asemptomatik oldugunda ted. karari vermek zordur ancak ileriki yaslarda olusacak dej.’u önlemek için bu hastalar ted. edilmelidirler. Bu karar, ilerde semptomlarin artacagi, yapilacak islemle daha iyi asetabuler örtünme saglanacagi ve çocuk hala büyürken asetabulumun remodele olacagi temeline dayanir. Salvage prosedürler ise semptomsuz çocuklarda endike degildir. Bu prosedüler semptomu olan çocuklarda uygulanir.
Salter ve Pemberton osteotomileri konsantrik redüksiyon saglanabilen 8 – 9 yasindan küçük çocuklarda yapilir. 8 – 9 Yasindan büyük çocuklarda asetabulum, basin yeterli örtünmesi için daha fazla döndürülmelidir. Bu nedenle bu yas grubunda;
- Steel triple pelvik osteotomisi,
- Sutherland Double osteotomisi,
- Ganz osteotomisi,
- Tonnis osteotomisi,
- Dega osteotomisi uygulanir.
Orta ve ciddi displazilerde Steel osteotomisi, daha ciddi displazilerde ise Ganz osteotomisi tercih edilir.
Sferik osteotomiler Wagner ve Eppright tarafindan tarif edilmis ve çok ciddi displazilerde kullanilirlar. Fakat bu islem teknik olarak çok zordur ve yaparken asetabuluma penetrasyon gibi komplikasyonlar olusabilir. Asetabuler parça vasküler destegini kapsülden aldigi için bu islemlerden sonra AVN gelisebilir.
Konsantrik redükte edilemeyen kalçalarda uygulanan Chiari ve self (çati) prosedürlerinden sonra bas kikirdakla degil fibrokartilaj bir yapiyla örtülür. Chiari osteotomisiyle femur basi osteotomi hattinin altindan mediale itilir. Çati prosedürlerinde ise asetabuluma femur basi üstüne kemik parçasi yerlestirilir. Her iki islemden sonra kapsül bas ile kemik arasinda kalir ve zamanla metaplaziye ugrar ve fibrokartilaj bir yapi haline gelir. Basin üzerindeki kemikte hipetrofiye ugrar ve basa göre remodele olur. Kiari osteotomisinde bas mediale itildigi için kalça biyomekanigini de düzelttigine inanilir.



DISPLAZI IÇIN REKONSTRÜKSIYON PROSEDÜRLERI:

Asetabuler repozisyon için basit pelvik osteotomiler;

Pemberton,
Salter,
Dega osteotomileridir.

PEMBERTON OSTEOTOMISI:

Bu osteotomiyle femur basinin lateral ve anterior örtünmesi arttirilir. Osteotomi, SIAI ant.’undan baslar, ve postero inferiora ilerler ve asetabulum post.’daki triradiate kikirdaga girer. Osteotominin mentese noktasi triradiate kikirdaktir. Bu osteotomi ile asetabulum hacmi azalir.
Bu osteotominin olasi komplikasyonu çok nadir de olsa triradiate kikirdagin erken kapanmasidir.

SALTER OSTEOTOMISI:

Salter bu osteotomiyi anterolateral yetmezlik için tarif etmistir. Bu osteotomi için 1. kural kalçanin konsantrik redüksiyonudur.
Salter osteotomisi için endikasyonlar;
1- primer tedaviye ragmen israr eden displazi varsa,
2- ted. edilmemis çocukta gelisen asetabuler displazidir.
Redüksiyondan sonra 2 yil geçmesine ragmen asetabuler açinin yetmezligi ve 5 yasindan sonra israr eden displazi varsa salter osteotomisi endikasyonu vardir. Salter osteotomisi 2 – 9 yas arasindaki çocuklar için uygundur. 18 ayliktan küçük çocuklarda iliak kanat yeterli kalinlikta degildir. 9 yasindan daha büyüklerde de asetabulum yeterince hareket ettirilemez. Salter osteotomisiyle ~ 10°’lik asetabuler açida artis elde edilir. Salterda iliak osteotomiye greft konup osteotominin post. kenarlari görüldükten sonra, biri asetabulum sup.da digeri post.da olacak sekilde 2 adet K teli ile tespit edilir. Tespitten sonra siatik çentik kapali olmalidir. Siatik çentik açik kalirsa asetabulum uygun bir sekilde repoze olmaz.
Komplikasyonlar; genellikle isin inceliklerine önemsememe sonucu olur,
- osteotomi sirasinda siatik sinir hasari,
- zorlu ekartasyona bagli femoral sinir hasari,
- pozisyon kaybidir.

DEGA OSTEOTOMISI:

Bu osteotomi cerraha asetabuler örtünmeyi ant., santral yada post.dan örtmesine izin verir. Osteotomi asetabulum üstünden baslar triradiat kikirdagin arkasindan asetabulum altina kadar ilerler. Asetabuler fragman asagi çekilir ve aradaki bosluga kemik kamalar konur. Kemik kamanin yerlesim yeri ile ilgili bölgenin örtümü daha çok arttirilir. Greft, post.a konursa post. örtünme daha çok artar, bu daha çok nöromusküler kaynakli dislokasyonlarda gereklidir. Ant. ve sup.’a konursa Pemberton osteotomisi gibi anterolat. örtünme artar. Bu osteotomi de asetabulum hacmini azaltir.

Asetabulumu yeniden sekillendiren kompleks osteotomiler:

STEEL OSTEOTOMISI:

Bu islem iliak kanat ve her iki pubis kolu osteotomisini içerir. Pubis kol osteotomileri ayni uyluk medialinden transvers kesiden yapilir. Bu yaralarin kapatilmasindan sonra Salter’daki gibi iliak osteotomi yapilir. Bu osteotomi ile asetabulumda Salter’a göre daha fazla hareket elde edilir. Bu hareket, distal fragmana konan pinlerin kullanilmasiyla daha kolay saglanir. Bu sekilde asetabuler parça anterolateral ve mediale döndürülebilir. Iliak osteotomi vida veya yivli K telleri ile tespit edilir.

TONNIS OSTEOTOMISI:

Steel osteotomisini modifiye etmistir. Iskial kesi için hasta prone pozisyonda iken iskiuma direk kesiyle yaklasti. Rotasyondan sonra daha iyi temas saglamak ve kaynamama ihtimalini azaltmak için Obturator foramende uzun iskial osteotomi yapti. Iliak osteotomi ve sup. Pubis kolu kesileri Salterdaki gibi ant. kesiden yapilir. Fiksasyon Steeldeki gibi tespit edilir.

GANZ OSTEOTOMISI:

Periasetabuler osteotomi olarak da bilinir. Çok fazla asetabuler harekete izin vermesi ve asetabulum kan destegine zarar vermemesi nedeniyle popularite kazanmistir. Bu osteotomi konsantrik redükte edilebilen çok ciddi asetabuler displazilerde kulanilir.
Avantajlari; - tek bir yaklasim,
- genis derecede korreksiyon,
- asetabuler kan desteginin korunmasi,
- posterior kolonun saglam kalmasi,
- ve pelvis çikisinda degisiklik olmamasidir.
Önce iskium kapsülün hemen inf.’dan sonra pubis obturator foramenin hemen kenarindan kesilir. Iliak kesi ise asetabulumun hemen arkasindan posteriora kadar özel osteotomlar ve skopi yardimi ile yapilir. Zor, ögrenme egrisi uzun ve komplikasyonu fazla bir osteotomidir. Asetabuler fragman asiri laterale deplase edilirse kalça abduksiyonunu kisitlar. Erken yük verilirse osteotomiyi deplase edebilir ve gecikmis kaynama olabilir.

Asetabuluma destek osteotomileri:

CHIARI OSTEOTOMISI:

Bu osteotomi kalçanin konsentrik redüksiyonuna ulasilamazsa yapilir. Temeli iliak kanatta kontrollü kirik olusturarak femur basini kapsülle birlikte mediale itilmekle elde edilen örtünmeye dayanir. Osteotomi kapsül yapisma yerinin hemen üzerinden yapilir. Osteotomi hatti asetabulum konturuna benzer lateralden mediale dogru yükselen bir egri seklindedir. Femur basi kaydirilan iliak kanat altinda sikismamalidir. Distal parça mediale dogru tam iliak kanat kalinliginca kaydirilir ve bir pin veya vida ile tespit edilir. Eger kaydirma sonrasi ant. örtünme yetersizse bir kemik grefti femur basi üzerine asetabuluma vida ile tespit edilir.
En sik karsilasilan komplikasyon osteotomi hattinin dogru yapilamamasidir. Baslama noktasi ve osteotominin egimi asetabulumu kaydirmanin basarisi için çok önemlidir. Osteotomi yüksekte olursa yeterli destek saglamaz, osteotomi hattinin açisi çok büyük olursa femur basi fragman altinda sikisir.

ÇATI PROSEDÜRLERI:

Ciddi asetabuler yetmezlikler için tarif edilmistir. Kalçanin konsantrik redüksiyonunun olmadigi durumlarda önerilir. Bazi cerrahlar buna ek olarak daha fazla örtünme için Salter gibi asetabuler augmentasyon osteotomilerini de eklerler. Çati prosedürlerindeki greftler yeterli buttress etkisi yapmaz çünkü zamanla rezorbe olur. Greft femur basi üzerine özellikle anterolaterale yerlestirilir. Greft rektus femorisin reflekte basinin altina konur. Greft konmadan önce iliak kanatta greft konacak bölgedeki korteks traslanir.

TERATOLOJIK KALÇA ÇIKIGI:

Teratolojik kalça çikigi, kalçanin antenatal dislokasyonudur. Kalça hareketlerinde belirgin kisitlilik ve dogumda fikse dislokasyon olarak tarif edilmistir. Teratolojik kalça çikikli çocuklar genellikle artrogripozis, myelomeningosel, kromozom anomalileri, dwarfizm ve lumbosakral agenezis gibi sendrom ve anomalilerle birliktedir. Ilk yillarda teratolojik çikiklarin tedavi sonuçlari kötü oldugu için bir çoklari bu kalçalari ted. etmeyi birakmislardi.
Ancak son yillarda bu kalçalarin basarili redüksiyon sonuçlari bildirilmistir. Myelomeningosel gibi nöromusküler kaynakli çikiklarda yüksek paralitik seviye varsa bu kalçalari ted. etmemek daha iyidir. Ted. için karar hastanin sakatligi ve gelecekteki fonksiyonlari degerlendirilmelidir. Artrogripozisli çocuklarda kalça hareketlerinin çogu kisitlidir. Fakat kalça fleksiyon ve ekstansiyonu genellikle yeterlidir. Fakat rotasyon ve abduksiyon kisitlidir. Bu çocuklarin büyük çogunlugunda alt ekstremitelerde bazi motor kabiliyet ve kabul edilebilir gövde kontrolü vardir. Bu nedenle bu kalçalar redükte edilebilir. Teratolojik kalça çikiklarinda kapali redüksiyon yararli degildir. Genellikle tercih edilen metot 6 ayin üstünde anteromedial yaklasimla açik redüksiyondur ve ve kapsülorafisiz stabil kalma egilimindedir. Erken çocukluk döneminde femoral kisaltma genede gerekli degilken, ileri yaslarda ise ant. açik redüksiyona genellikle femoral kisaltma eklenmesine gerek duyulur .

 

Sample Image



kaynak.ortopedia

Rehamer Fizik Tedavi Merkezi

Sosyal Paylasım

| Tasarim zkan AKIR |
Yayinlanan yazilarin izin alinmadan kopyalanmasi ve kullanilmasi 5846 sayili Fikir ve Sanat Eserleri Yasasina gre sutur.