El rehabilitasyonunun amaci yaralanmis , ameliyat edilmis yada hastalikli ellerin ve ust ekstremitelerin geriye kalan fonksiyonel kapasitelerini en yuksek duzeye getirmektir. El rehabilitasyonu bir takim tarafindan organize edilir. Üyelerden birisi hastayi degerlendiren ve fiziksel , psikososyal ve diger saglik çalisanlarinin mesleki mudahalelerini saglayan doktordur. Fiziksel olçumler ozel egitimli fizyoterapistler , meslekle ilgili terapistler ve ortotistler tarafindan saglanir. Hastanin emasyonel , sosyal ve mesguliyetle ilgili ihtiyaçlari sosyal servis elemanlari , psikolog , mesleki danismanlar ve bazen kalifiye rehabilitasyon uzmanlari tarafindan belirlenir. Akut ve kronik ust ekstremite rahatsizligi olan hastalarin etkili rehabilitasyonu için iyi organize edilmis bir takim çalismasi esastir.
El tedavisi , degisik sebeplerden
dolayi gerekir. El ve ust ekstremite yaralanmalari , kiriklar , tendon
yaralanmalari , tum dokulari içeren ezilme yaralanmalari , amputasyonlar veya
tum bunlarin kombinasyonu seklindedir. Artriti olan hastalar siklikla el
rehabilitasyonu gerektirir. Karpal tuneli gevsetme , parmak veya el bilegi
replasman artroplastileri , tendon onarim ve transferleri , tm. eksizyonlari ve
konjenital deformitelerin rekonstruksiyonu , ust ekstremite rehabilitasyonunun
temel komponentidir. Hastalar siklikla, hasta ekstremite halen alçi içinde iken
mudahalenin tamamlanmasindan kisa sure sonra refere edilirler . Tedaviye bu
asamada baslanmalidir. El rehabilitasyonu gerektirebilen
diger sebepler kas distrofileri , primer myopatiler , konjenital deformiteler ve
ust ekstremiteyi içeren noropatik lezyonlardir ( ornegin tavmatik brakial
pleksus lezyonu ) . ELIN DEĞERLENDIRILMESI
Üst ekstremite ve elin fonksiyonel
durumunu degerlendirmek için pek çok teknik kullanilir ancak tumu eklem
fonksiyonlarinin ve sinir , tendon ve kaslarin fizyolojisi , kinezyoloji ve
anatomisinin tam olarak bilinmesini gerektirir . Pek çok arastirici tarafindan
degerlendirmeyi tam olarak yapabilmek için , olçumler iyi tanimlanmali ve uygun
sekilde yapilmalidir. Odem miktari ve parmaklarin çevresini olçmek için ozel
olçum seritleri ve volumeter kullanilir. Standart araçlara ilave olarak aktif ve
pasif hareket genisligini olçmek için kuçuk cetveller ve kuçuk ozel olarak
adapte edilmis goniometreler kullanilir. Veriler dogru olarak kaydedilmelidir.
Hastanin gidisatini izlemek için ozel formlar ve grafiler kullanilabilir.
Tedavinin baslangiç doneminde en azindan haftalik olarak hareket genisligi ve
yakalama kuvveti olçulmeli ve degerlendirilmelidir. Aktif hareket genisliginin
olçumu pasif hareket genisliginin olçumunden daha onemlidir . Parmak fleksiyon ve ekstansiyonu ,
basparmak abduksiyon ve oppozisyonu ve el bilegi fleksiyon ve ekstansiyonunun
hareket genisligini olçmek için ozel teknikler kullanilir. Çimdik ve yakalama
kuvveti , dinamometre ile olçulur. Dokunma , iki nokta diskriminasyonu , derin
duyu , isiyi kavrama ve vibrasyon için , duyu test edilir. Degisik çaptaki
naylon lifler , igneler , vibrometreler ve degisik sicakliktaki test tupleri ,
el ve ust ekstremite duyusunu test etmek için kullanilir TEDAVININ AMACI Tedavi programinda basamaklarin
sirasi genellikle el ve ust ekstremitenin fonksiyonel reziduel kapasitesinin ,
posturunun , normal motor davranisinin ve rahatliginin yeniden gelistirilmesiyle
iliskilidir. Bu amaca ulasinca , artmis hareket genisligi ve ekstremitenin
fonksiyonel kullanimini yeniden gelistirmeye çalisilir. Hafif fonksiyonel
aktiviteler yapildikça , kuvvetlendirici amaçli daha rezistif islere geçilir .
Yeni durum koordineli motor aktivite ile birlikte agrisiz kullanima olanak
verince , hasta genellikle is aktivitesini elde edebilir. El tedavisinin ozel amaçlari odemi
onlemek ve azaltmak , doku iyilesmesine yardim etmek , agriyi azaltmak ,
gevsemeye yardim etmek , kaslarin yetersiz yada asiri kullanilmasini engellemek
, hipersensitivitesi olan bolgelerin desensitizasyonu ve motor ve duyu
fonksiyonlarinin yeniden egitimiyle kabul edilebilir performansi yeniden elde
etmektir. Uygun zamanda hareket genisligini korumak ve arttirmak için gunluk
fonksiyonel aktivitelere dayanikliligi arttirmak , kuvveti arttirmak ve eli ,
deforme edici kuvvetlerden korumak için onlemler alinir. Erken degerlendirme ve tedavi ile
el yaralanmalarinin bazi komplikasyonlari onlenebilir. Bunlar odem, agri ,
hareket kisitliligi , kuvvet kaybi , yapisikliklar , hipersensitivite ,
ekstremitenin yanlis ve yetersiz kullanimini içerir. Rehabilitasyon esnasinda
ekstremitenin asiri kullanimi sakincali olabilir. ODEMIN ONLENMESI VE TEDAVISI
Ameliyat veya travma sonrasi
siklikla odem ortaya çikar ve etkili el rehabilitasyonu için odemin onlenmesi ve
tedavisi esastir. Azalmis venoz ve lenfatik drenajin
sonucu ortaya çikan odem siklikla elin immobilizasyonu ve kas pompasinin yoklugu
sonucu ortaya çikar. Eger odemin kroniklesmesine izin verilirse eklemlerde ,
kaslarda , damar ve sinirlerde fibrozise yol açar. Kronik odem ayni zamanda
enfeksiyona davetiye çikarir. Ekstremitenin yuksekte tutulmasi ve erken hareketi
, etkili yontemlerdir. Travma veya ameliyat sonrasi hareketlere baslanmalidir.
Kuçuk miktarlardaki hareketler bile faydali olabilir. Dirsek omuz duzeyinin , el
de dirsek ekleminin uzerinde olacak sekilde ekstremite yukseltildiginde dolasim
zamani , el ve dirsek bel hizasinda tutuldugundaki zamana gore 2 / 3 daha
kisalir . Ameliyat sonrasi el ve elbilegi
atel içindeyken bile kaba pansuman ile odem engellenebilir. El genellikle
fonksiyonel pozisyonda atellenir ve parmak aralarina gazli bez konularak
parmaklar birbirinden ayrilir. Parmaklar etkilendiginde atel , elbilegini 30-40
‘ ekstensiyonda , MCP eklemleri 60 ‘ fleksiyonda ve IP eklemleri tam
ekstensiyonda tutmalidir. Bu pozisyon MCP ve IP ligamentleri maksimum
gerginlikte tutar ve eklem kontrakturunu onler. Bu pozisyonun istisnasi tendon
onarimi ve tendon transferi veya sinir onariminda anastomoz bolgesinde tendon
veya siniri traksiyondan koruma pozisyonunda elin atele alindigi durumdur. Eger
parmaklar ilk yaralanmadan etkilenmediyse , aktif hareketlere engel olmayacak
sekilde birakilmalidirlar. Parmaklarin tam hareketi bir pompa vazifesi gorur.
Parmak hareketlerinin bir diger faydasi , tendonlarin kayma fonksiyonlarini
devam ettirmesidir. Atel uygularken el sirtindaki venoz yapilarin baski altinda
kalmasindan kaçinmaya çalisilmalidir. Parmaklarin hareketine ek olarak diger
olaydan etkilenmemis eklemler de tedavi surecine alinmalidir. Eger mumkunse
dirsek ve omuz hareketlerine baslanmalidir. Bu ekstremitenin dolasimina yardimci
olur ve omuz-el sendromunundan korur. Eger odem varsa ekstremite en az 3-5 gun
yuksekte tutulur. Dekonjestan masaj , odemi tedavi
etmede faydalidir. Distalden proksimale dogru yapilir. Coban gibi elastik
sargilar da odemi azaltmada geçici olarak yardimcidir. Ace sargilar da
kullanilir. Bu materyaller ucuz ve odemi azaltmada etkilidir. 5-15 dak. yerinde
birakilir. Gunde birkaç kez uygulanabilir. Aktif hareket egzersizleri , ele
sargi uygularken ve daha sonra yapilir. Aktif kas kontraksiyonu ile eldeki
sisligin azalmasina yardim edilir. Elastik eldivenler ( Aris Gloves ,
Aris-Isotoner Glove ) veya elastik
sleevler de sisligin kontrolunde ve azaltilmasinda kullanilabilir.
Dekonjestan masaja , elastik
eldiven kullanilmadan once basvurulmalidir. Eldiven , gunluk aktiviteler
sirasinda kullanilmalidir. Eldiven , yuksekten alçaga dogru basinç farki yaratir
ve sivi dinamigini kuvvetlendirmeye yardim eder. Aralikli pnomatik kompresyon
pompasi yumusak doku travmasinda , eger agri yoksa RSD ‘ de ve kronik odemde
faydalidir. Pompa sonrasi eldiven veya Ace sargi kullanilmasi odemdeki azalmanin
devam ettirilmesine yardim eder. Aralikli ponomatik kompresyon araci
50 mmHg. kadar sisirilir ve 30-60 dak. birakilir. Odem kontrolu ,doku
iyilesmesini hizlandirmak için esastir. DOKU IYILEŞMESI Doku iyilesmesi hidroterapiyle
kolaylastirilabilir. Kontrast banyolari gevseme ve temizlik saglar ve girdap
banyosunda oldugu kadar sik odeme yol açmaz. Girdap banyolari olu sekresyon ve
yuzeysel nekrotik debrisleri çikarmak ve açik yaralari temizlemek için
kullanilabilir. 34-36 ‘ isi odem olusumunu en aza indirir. Su içinde odem
olusumunu azaltmak için el , su içinde yukseltilmeli ve aktif harekete olanak
verilmelidir. Yine hidroterapi suresi mumkun oldugunca kisa tutularak odem
olusumu en aza indirilir. Kan damarlari ve sinirlere ozel
onem vererek su içinde dikkatlice yapilacak debridman , doku iyilesmesine
yardimci olabilir. Sekonder yara iyilesmesi esnasinda aktif hareket , optimal
skar olusumu için onemlidir , bu ozellikle yaniklarda , ameliyat sonrasi
enfeksiyon ve Dupuytren kontrakturunun gevsetilmesini takiben onemlidir.
AĞRI TEDAVISI Uygunsuz isi kullanimi ile odemi
arttirmamak onemlidir. 10 dak. ilik su , 1 dak. soguk , 4 dak. ilik ve 1 dak
soguk su siklusuyla toplam 30 dak. sureyle kontrast banyolari uygulanabilir.
Suyun sicakligi odemi onleyecek sekilde ayarlanmalidir. Kontrast banyolarinin
genel sicakligi sicak su için 43.7 ‘ C ve soguk su için 28.3 ‘ C dir. Genellikle
kontrast banyolarinin sicakligi sicak su için 40.6 ‘ C , soguk su için 21 ‘ C a
modifiye edilmistir. Girdap banyolari 35-37 ‘ C a ayarlanir. Termal tedavinin diger formlari
olan hot packler , US., parafin banyolari yada fluidoterapi masaj oncesi gevseme
ve agriyi azaltmak için kullanilmistir. Elin isisi parafin banyolari veya
fluidoterapi ile etkili sekilde arttirilir. Yine de pek çok durumda isi
kullanimi odemi arttirir ve bu nedenle kontrendike olabilir. Aktif egzersiz oncesi veya
sirasinda transkutanoz elektriksel sinir uyariminin kullanimi dikkate
alinmalidir. Agri ve asiri duyarliligi olan hastalarda yardimcidir. Yine RSD ve
kozaljide agriyi azaltmak için faydalidir. Derin sedatif masaj da yardimcidir .
Bu yontemlerle agrida rahatlama olmazsa daha fazla arastirma yapmak gerekir.
Sinir bloklari ve ameliyat gerekebilir. REFLEKS SEMPATIK DISTROFI
Duyu liflerinin yuzeysel yerlesimi
ve sinir uçlarinin yuksek konsantrasyonu , genellikle eli agriya karsi duyarli
hale getirir. Hastalarin onemli kismi agrili uyariya normal sekilde yanit
verirken az miktardaki hasta grubunda agrili bir fonksiyon kaybi ortaya
çikacaktir. Bu agri vasomotor instabilite , kas atrofisi , eklem sertligi ,
osteoporoz ve terleme fonksiyonlarinda bozukluk ile birliktedir. Ezilme tarzi
yaralanmalar , atesli silah yaralanmalari ve
yaniklar siklikla agri disfonksiyonu ile birliktedir , bununla birlikte karpal
tuneli gevsetme veya distal falanks kirigi gibi minor yontemler de bu
komplikasyon için tetigi çekebilir. Lankford ve Thompson refleks
sempatik distrofi sendromunu degisik alt gruplara ayirdilar . Bunlardan en fazla
rehabilitasyon gerektirenleri , omuz- el sendromu ve minor ve major travmatik
distrofilerdir. Terapistin refleks sempatik
distrofideki rolu , desensitizasyonun temel tekniklerini , odem kontrolunu ,
nazik ROM egzersizlerini ve atellemeyi içerir. HAREKET GENIŞLIK KAYBININ TEDAVISI
Kaslarin Yeniden Egitilmesi
Kaslarin yeniden egitilmesinde amaç
anlamli , istemli , kabul edilebilir motor davranisi yeniden saglamaktir. Kasin
yeniden egitimi el rehabilitasyonunun onemli bir kismidir ve siklikla gerçek
hareket genisligi egzersizleri baslatilmadan once terapistin zamaninin
çogunlugunu alir. Kasin yeniden egitiminin teknik yontemi , poliomiyelitin
tedavisi için Sister Elizabeth Kenny tarafindan tanimlandi. Pasif gevsemeyi
aktif ROM ve takiben kaslarin kuvvetlendirilmesi seklinde tedavi sureci vardir.
Tedavi egzersizleri sirasinda hastanin performansi kabul edilebilir olmalidir.
Hasta konsantre olmalidir ve kasin hareketini gozlemleyerek diger eliyle
tendonlari hissederek kasin istenilen hareketinden haberdar olmalidir.
Kontraket olan kaslardan gelen
derin duyu feed-backi , motor kontrolu arttirir. Kontrakte kaslardan gelen
duysal veya gorsel feed-back de aktif , nazik , uzun sureli germeyi saglamak
için kullanilabilir. Elektrik uyarimi ve EMG biofeedback
, kaslarin aksiyonundan haberdar olmayi arttirmak için kullanilabilir. Hasta ,
doktor ve terapist kasin yeniden egitimi sirasinda ekstremitedeki diger kaslarin
ve etkilenen kaslarin asiri kullanilmamasi veya yanlis kullanilmamasi için
uyanik olmalidir ve bunlari onlemelidirler. AKTIF ROM EGZERSIZLERI VE GERME
ROM kaybi bazi sebeplerden dolayi
olabilir. Odem eldeki kaslarin , eklemlerin , parmaklarin fonksiyonlarini
mekanik olarak engeller ve fibrozise , ilerlemesi sislige ve sertlige sebep
olur. Eklemlerin immobilizasyonu sonrasi kapsuler veya ligamentoz gerginlik bir
diger ROM kayip sebebidir. Bazen eklemin onarilan yumusak doku veya kemik
yapilarinin iyilesmesine olanak vermek için hareketsiz birakilmasi gerekebilir.
Iyilesmek için tespit gerektirmeyen herhangi bir eklem için kemikler ve onarilan
yapilar emniyetli sekilde hareketsiz birakilir birakilmaz , vakit geçirmeksizin
ROM egzersizlerine baslanmalidir. Nazik aktif asiste ROM egzersizlere zorlama
yapmaksizin baslanmalidir. Kas kuvveti veya inervasyon yoklugunda, gerginlik ve
kontraktur gelisebilir. Hasta elini kullanmadiginda omuz ,
agrili ve sertlesmis bir durum alma egilimindedir çunku gerektigi sekilde elini
normal sekilde kullanamaz. Hastanin omzunu kullanmasi için spesifik ROM
egzersizlerine gerek vardir. Bu egzersizler hasta supin pozisyonundayken yapilir.
Omuz , aktif asiste veya pasif gevseme egzersizleriyle hareket ettirilir. Bu
egzersizlere hasta rahatlikla aktif ve dogru omuz hareketlerini yapincaya kadar
devam edilir. Benzer sekilde dirsek , onkol ve el bilegine ROM egzersizleri
uygulanmalidir. Aktif ROM egzersizleri en sik
olarak ekstremitenin hareketini arttirmak için kullanilir , yine diger ROM
formlari da kullanilir. Musaade edilen ROM derecesi sinirlanmis olabilir ve bu ,
yapisal nedenler veya cerrahi yontemin tipine bagli olarak cerrah tarafindan
tespit edilmelidir. Bu nedenle ameliyat raporlarinin incelenmesi esastir.
Pasif ROM , kas zayifligi yada
norolojik lezyonlarda kullanilabilir. Gerekli hareket terapist ve hastanin karsi
kolu , aile bireyleri , surekli pasif ROM makinalari veya dinamik atellerle
saglanir. Pasif ROM için hastanin kasi tamamen gevsek olmalidir. Bu egzersizler
, germe uygulamaz. ROM u arttirmak için yavas yavas yapilir. Aktif asiste ROM egzersizlerinde
hasta kabul edilebilir bir motor performans surdururken mumkun oldugunca çok
kismini hareket ettirir. Daha sonra eksternal bir kuvvet gerginlik yaratmaksizin
hareketi tamamlar. Aktif ROM egzersizleri , pasif hareket ve koordineli aktif
kas kasilmasiyla beraberdir. Kasin yetersiz, asiri kullanimi olmaksizin yavas
sekilde yeterli ROM nu arttirir ve surdurur. Aktif egzersizde ROM , hasta
tarafindan koordineli kas kasilmasi ile saglanir : amaci hareket sinirini yavas
yavas arttirmaktir. Aktif , uzun sureli germe , tendon yapisikliklari veya
hareket planlarinin yapisikliklari tendonlarin proksimal migrasyonunu
engellediginde kullanilir. Buna bir ornek parmagin fleksiyon pozisyonundan
ekstansiyona gelmesidir. Bu durumda eksternal bir kuvvet etkili bir sekilde
yapisik tendonu proksimale dogru hareket ettiremez. Bu sebeple nazik , uzun
sureli kas kontraksiyonu yapisik tendonu proksimale hareket ettirebilecek ,
yavas yavas parmagin aktif ekstansiyon mesafesini arttirici tek kuvvettir.
GERME EGZERSIZLERI Nazik , uzun sureli pasif germe
kullanilabilir. Ameliyat sonrasi 6. haftaya kadar kontrendikedir çunku konnektif
doku yeterli tensil kuvvete ulasmak için bu sureye ihtiyaç duyar. Kisalmis
yumusak dokulari uzatmak için uzun sure nazik germe kuvveti uygulama , kisa
sureli yuksek deformasyon kuvveti uygulamaktan daha etkili ve daha emniyetlidir.
Yontem uygun , istirahat araliklariyla birlikte tekrar sayisinda ilerleyici bir
artis içerir. Hasta agri , sislik ve yetmezlik olmaksizin girisimi tolare
etmelidir. ROM Egzersiz Tedavisinde
Yardimcilar : Sicak uygulama ( girdap banyosu ,
hot pack , fluidoterapi , parafin banyosu ) hareketi kolaylastirir.
Terapistler tarafindan yapilan
eklem mobilizasyon teknikleri tam eklem hareketi ve kapsuler hareket elde etmek
için kullanilabilir. Skar dokusu veya o bolge uzerinde
gerginlik varsa friction masaji faydali olabilir. Friction masaj , skar dokusunu
yumusatir. GERME TEDAVISINE YARDIM
Pasif yada aktif nazik uzun sureli
germe ile birlikte US. tedavisi uygulanabilir. Parmak kapani , web kapani ,
fleksiyon eldiveni ve lastik band sargilar germe için kullanilabilir.
ORTEZLER El rehabilitasyonunda pek çok tipte
ortez kullanilabilir. Eklemler için ayri ayri , dirsek , el bilegi yada
ekstremitenin bir kismi gibi bolgelerde kullanilmak uzere yapilabilir. Ozel
termoplastik , metal yada alçi materyalinden yapilabilir. Plastik , termoplastik
veya çadir bezinden yapilan prefabrik ateller uygun olabilir ancak genellikle
faydali degildir ve fabrika yapimi ortezler kadar uyum gostermezler.
Ortezin kullanilma suresi ,
spesifik lezyona baglidir. Ortez surekli kullanilacaginda alttaki kisimlara
zarar vermekten kaçinmak için ozel olarak uretilmelidir. Ozellikle uzun sureli
kemik ve tendon iyilesme suresi gerektiginde zarar vermeden kaçinmak için tam
uyum gerekir. Ortez , doktorun onerdigi ve hastanin tolere edebildigi bir semaya
gore kullanilacak ve kullanma sikligi ve suresi yavas yavas arttirilacaktir.
2 tip ortez vardir : Statik ve
dinamik. El ve el bilegi için statik ortez asiri germeden korumak ,
kontrakturleri engellemek , cerrahi olarak onarilmis parmaklara destek olmak ve
kirik ve yumusak dokularin iyilesmesine yardimci olmak için kullanilir. Statik
ateller harekete olanak vermez. Statik ortezler , deformiteleri
onler ve seri olarak ayarlandiklarinda ROM elde etmede artis saglayabilirler.
Yine , istirahat ve iyilesmede kolaylik saglayabilirler. IP eklemlerin her
birini ayri ayri veya birlikte atelleyebilirler. Travma sonrasinda , tendon
yaralanmalarinda , hiperestezik veya anestezik parmaklarda , PIP eklem
deformitelerinde , yanigin sebep oldugu pençe ellerde , skleroderma veya sinir
yaralanmalarinda kullanilirlar. Genis C bar atel 1. ve 2. parmak arasindaki web
araligini korumak için basparmagi abduksiyon ve oppozisyonda tutar. Statik el
bilegi ortezleri , el bilegini destekler ve MP ve PIP bolgelerin statik
atellemesiyle birlikte kullanilabilir yada parmaklarin ve basparmagin serbest
kullanimina olanak verebilir. Zayif yada paraliziye ugramis el bilegi
ekstensorleri olan bir eli desteklemek için , statik elbilegi cook-up ortezi
kullanilabilir. Statik el bilegi ortezleri yemek yeme ve yazi yazmak için ve de
diger yardimci araçlar için baglantilar saglayabilir. Sinir onarimi sonrasi ekstremite ,
onarilan sinirde traksiyonu onleyecek sekilde 7-10 gun atele alinir. Kleinert
ateli , el bileginin sinir onarimini takiben kullanilir. Bu atel , kemik
çikintilara iyice oturur ve duyarli olmayan bolgelerdeki basiyi onlemek için
gerektigi sekilde desteklenir. Eger ayni zamanda tendon onarimi da gerekirse
parmaklara kopçalar eklenir ve parmaklarin dinamik pasif fleksiyonu için lastik
bandlar el bilegine baglanir. El bileginde median ve ulnar sinir onariminda bu
atel , dokunma ve masaj için parmaklari serbest birakir. Dirsek atelleri , el
bilegi yukarisinda ve dirsek çevresindeki onarimlar için yapilabilir. Onarim 6
hafta sureyle atelle korunur. Dinamik ortezler , harekete olanak
verir. Aligment , istirahat , yardim veya hareketi uyarmak için
kullanilabilirler. Zayiflamis yada olmayan kas kuvvetinin yerini tutan
kuvvetlerin sagladigi spesifik yondeki bir kontrolle eklemin hareketine olanak
verirler. Yine IP eklemlerin , MP eklemlerin ve 1. CMC eklemlerin ve basparmagin
hareketine yardimci olarak kullanilirlar. Ortezler fleksiyon ve ekstansiyonda el
bilegine , fleksiyon-ekstensiyon-supinasyon-pronasyonda dirsege yardim etmek
için kullanilirlar ve hareket genisligini arttirabilirler. Dinamik ateller uzun
sureli ve nazik germe için imal edilirler , onerilen sure kadar - ornegin yarim
saat yada gunde 4 kez gibi - kullanilirlar. Hem istirahat ve hem de dinamik
ortezlerde , aligment onemlidir. Ozellikle artritik hastalarda ve onarilan
tendonlari ve periartikuler dokulari korumada onemlidir. Ortezler , anormal veya
arzu edilmeyen hareketleri engelleyebilirler. Fonksiyonel hareketi stimule eden
ozel ortezler , hastanin kendi kaslari veya eksternal kuvvet kaynagi tarafindan
aktive edilebilen , depo edilmis enerji kaynagina sahiptir. Buna bir ornek omuz-ameliyatli
el ortezleridir. KUVVETLENME VE DAYANIKLILIK
Tam ROM elde edilince kas kuvveti
ve enduransi yavas yavas artar. Elle yapilan direnç egzersizleri bu
kuvvetlendirmede onemli bir rol oynar. Direnç gosterici kuvvet olarak ve kuvveti
kontrol etmek için , hasta karsi elini kullanabilir. Yavas yavas artan agirlikli
progresif , rezistif egzersizler veya saglam el tarafindan direncin
derecelendirilmesi yardimci olabilir. Bu egzersizler izometrik , izotonik veya
izokinetik olabilir. Derecelenmis egzersiz programinda yardimci oldugu
ispatlanmis bazi araçlar el yardimcisi , el exerciser , agirlik aletleri ,
tedavi edici macun ve elastik bandajlardir. Cybeex izokinetik makine ve
Baltimore Therapeutic Equipment Work Simulator , kuvvetlendirme ve endurance
egitiminde yardimcidir. Endurance yavas ve asamali egzersiz
artimi ile gelistirilir. Hasta gunluk aktivitesini yada ozel ozel fonksiyonel
aktivitelerini yapabilir ve gunden gune bu aktiviteler için harcadigi sureyi
yavas yavas arttirir. Aktivite veya egzersizler agriya , kas rahatsizligina veya
asiri kullanma belirtilerine neden olmamalidir. Yardimci aletler gunluk
aktiviteleri yapmak veya hastanin yeteneklerini arttirmak için kullanilabilir.
Rahatsizligi devamli olan hastalar için dominant elin aktivitesi , dominat
olmayan ele ogretilir. Ciddi derecede yaralanmis hastada takip , ozellikle uzun
donem rehabilitasyon esastir. HIPERSENSITIVITE TEDAVISI
Norolojik tutulum siklikla agrili
yada sensoryal uyariya asiri yanitla komplike olur. Sinir yaralanmasi sonrasi
ortaya çikan hipersensitivitenin tedavisi , sensoryal egitimden once gelmelidir.
Hastalarda genellikle rehabilitasyon programinda erkenden desensitize edilmesi
gereken degisik derecelerde hipersensitivite veya dysesthesia lar vardir.
Desensitizasyon teknikleri için tek kontrendikasyon açik yaralar ve ilgili
bolgede enfeksiyondur. En iyi sonuçlar , erken mudahale ile alinir.
Masaj , degisik yapidaki
materyalleri uygulayan - duz , kaba , puruzlu - bir desensitizasyon teknigidir.
Materyal , o bolgeye 1-2 dak. sureyle nazikçe surtulur. Daha sonra 1-2 dak.
sureyle daha kuvvetli ve daha sonra da 1-2 dak. sureyle yine yavasça surtulur.
Tedavi , gerektikçe tekrarlanir ve sinirin agri esigini arttirma kavramina
dayanir. Tedavi , hastanin daha yumusak ve daha az irrite edici materyale karsi
tolerans duzeyinden baslar .Kuvveti , suresi ve sikligi desensitizasyon oldukça
, daha irritan materyallerle arttirilir. Sensitiviteyi azaltmak için o
bolgeyi hafif veya sikica bandajlamak da bir yontemdir. Hasta desensitize olacak
bolgeye zaman vermelidir. Mekanik vibrator veya taperlar gunde 1-2 kez , 10-30
dak. sureyle onerilmistir. Desensitizasyon tedavisi , en az hipersensitif
bolgelerden baslar ve tolere edildikçe daha hipersensitif bolgelere ilerler.
Tedavi esnasinda hasta gevsemis olmalidir. Asiri duyarli elde agriyi
hafifletmek , transkutanoz elektrik sinir uyarimi , kontrast banyolari ve girdap
banyolariyla elde edilebilir. Krem veya zeytinyagi ile masaj yapmak duyarlilikta
azalmaya yardim edebilir. DUYU EĞITIMI Periferik sinir sistemindeki
hasardan sonra anormal duyu impulslarinin degistirilerek somatosensoryal
kortekste hastanin bildigi gibi algilanmasini saglamaktir. Duyu egitimi , bazi
egitim onceliklerini gerektirir. Egitilecek bolgede distraksiyon olmamalidir ve
ekstremite agrisiz olmalidir. Hasta ve terapist arasindaki iliski iyi olmali ve
tedavi için yeterli zaman ayrilmalidir. Tedavi için , hastanin egitimi en onemli
noktadir. Hasta tedavinin amaçlarini ve tedaviye katilimin ne oldugunu
anlamalidir. Hasta , egitimi anlama ve programa aktif olarak katilma yeteneginde
olmali ve duyumu yorumlamak için yeterince hazirlanmalidir. Hasta , sensitivitesi azalmis veya
duyusu olmayan bolgelere daha fazla zarar gelmesine engel olmalidir. Bu
yaralanmalar genellikle bazi seyleri otomatik olarak yaparken meydana gelirler -
sigara içmek gibi - . Duyusu olmayan el çok sicak ve çok soguk sudan
korunmalidir. Wynn Parrys duysal egitim programi
su hususlari içerir : 1 ) Cilt , rastgele yeniden inerve
olur ve hasta yeni duyu orneklerini ogrenmelidir. 2 ) Hasta ne kadar elini
kullanmakta ustalasmissa o kadar ilerleme kaydeder. 3 ) Duyu egzersizlerine , koruyucu
duyu yerine geldikten sonra baslanmalidir . Bu donem agri ve isi duyusunun
tanindigi zamandir. Egzersiz programinin ilk kisminda
hastaya degisik sekil , buyukluk ve agirlikta tahta bloklar verilir ve hastanin
gozleri baglanir. Hasta bir blogu yavasça elinde çevirerek koseleri ve degisik
yuzeyleri degerlendirir. Eger obje 1 dakikada taninamazsa hastaya objeye bakmasi
ve elinde hareket ettirmesi soylenir. Bu sekilde hasta , gordugu ve hissettigi
sey arasinda iliski kurar. Tanimak için geçen zaman not edilir. Ilerleme
saglandikça sekiller degistirilir. Egitimin ikinci kismi yapilari
tanimaktir. Yine yapilari tanima zamani kaydedilir ve tanida ustalastikça
yapilar degistirilir. Dokunulan seyin lokalizasyonunu tespit egitimi yapilir.
Hastadan, dokundugu noktayi ayirt etmesi istenir. 60 saniye içinde ayirt
edemezse basarisizlik not edilir. Bu yontem hasta gerçek lokalizasyonu ogrensin
diye goz bagi çikarilarak tekrarlanir. Son basamagi gunluk objeleri tanima
olusturur. Once buyuk objeler ( tenis topu , kibrit kutusu... ) daha sonra ince
objeler ( anahtar , igne ... ) taninir. Hasta yavasça her objeyi buyuklugu ,
agirligi , isisi ve diger ozellikleri kullanarak kesfeder. Duyu egitimi , 10-15
dakika kadar kisadir ve gunde birkaç kez yapilir. Sadece median sinir etkilenirse ,
kalin bir deri eldiven veya ortu ulnar sinirle inerve edilen parmak ve avuç içi
bolgelerine konulabilir. Boylece median sinir tarafindan inerve edilen bolgeler
uyarinin ne anlama geldigini ogrenir. Eksternal uyari 2 tipe ayrilabilir
: duyu ayrimi için aktif hareket gerektirenler ve pasif olarak etkilenenler.
Pasif uyariya , normal yasamda nadiren rastlanir. Duyunun yeniden egitimini
takiben , hastalar iki nokta diskriminasyonu kotu olasina ragmen , iyi duyu
fonksiyonu elde edebilir. Dellon ve Curtis ‘ in duyu egitim
programi , mekanik uyariya yavasça ve hizla adapte olan buyuk myelinli duyu
liflerinin ( grup A-beta lifleri ) norofizyolojik alt gruplara ayrilmasina
dayanir. Bu arastiricilar egitim programina baslama zamaninin duyu iyilesme
paterniyle tespit edilebilecegini dusunuyorlardi. Duyu egitiminin amaçlari agri
duyusu ( keskin , kaba ) , isi ( sicak , soguk ) , sekil , buyukluk ( buyuk ,
kuçuk ) , uzunluk ( uzun , kisa ) , yapi ( kaba , duz ) , materyal ( yun ,
naylon, pamuk ) ve agirlik ( agir , hafif ) yanitlarini ogretmektir.
Sinir yaralanmasi sonrasi ust
ekstremite fonksiyonlari genellikle 1 yildan daha uzun bir surede yavas bir
sekilde iyilesir. Burada duzenli muayeneler esastir. Major cerrahi girisim
oncesi mumkun oldugunda hastaya birkaç ay boyunca duzenli ev egzersiz programi
ogretilmelidir. Rehabilitasyon programini tam olarak anlamak esastir.
El rehabilitasyonu uzun zaman
gerektirir. Tedaviye baslamada gecikme yavas ve yetersiz iyilesmeyle
sonuçlanabilir. Hasta , el cerrahi , terapist ve diger saglik çalisanlari
arasindaki uyum ve iliski tam olarak saglanmali , gelistirilmeli ve pratikte
uygulanmalidir. EL YANIKLARININ REHABILITASYONU
El yaniklarinin tedavisinde temel
amaç yumusak doku kontrakturlerini engellemek , hipertrofik skar olusumundan
kaçinmak , açik yarayi kapatacak epitel hucrelerinin rejenerasyonunu arttirmak,
agriyi kontrol etmek ve parmaklarin ROM nu korumaktir. Akut donemde ,
ekstremitenin elevasyonu ve erken harekete baslamak yaniga bagli odemi azaltmak
için gereklidir. Damarlarin normal permiabilitelerini elde edebildikleri 3-5
gunluk donemde atel uygulanmalidir. Siklikla el ve el bileginin sirti
etkilendigi için butun girisimler el bilegi fleksiyonu , MCP eklem ekstansiyonu
ve IP eklem fleksiyonu ile karakterize ‘’ deformite pozisyonu ‘’ ndan kaçinmak
yonunde olmalidir. MCP eklemleri fleksiyonda ve IP eklemleri ekstensiyonda
tutarak kollateral ligamentlerde maksimum gerilme saglanir. Atellemeye , eklem
hareketinde azalma veya cilt gerginligine ait ilk belirtiler oldugunda
baslanmalidir. Yine atelleme , alçi yapmanin pratik olmayacagi yada enfeksiyon
riskinde artis nedeniyle ameliyat edilemeyen kiriklari tespit etmek için gerekli
olabilir. Bandlarin kompresif etkisinden korumak için ateli yerinde tutmak uzere
gaz sargilari kullanmak gerekir. 3 yasindan kuçuk çocuklarda atel yerine genis ,
kabarik pansumanlar kullanilmalidir. Yine , split-thickness cilt greftlerinden
sonra atel gerekli olabilir. Atellemeye hemen baslanmali ve tum cilt gerginligi
olusuncaya kadar devam edilmelidir. Parmagin çepeçevre yaniklarinda rotasyonu
kontrol etmek ve parmaklari abduksiyonda tutmak için tirnak ucundan uzunlamasina
traksiyon gerekli olabilir. Bu ayni zamanda , cilt grefti sonrasi grefteki
gerginlikten kaçinmada da faydalidir. Terapist , pansuman degisiklikleri
sirasinda ROM egzersizlerini yaptirmak için yanik ekibiyle yakin iliskide
olmalidir. Bu kisa egzersiz sureleri kontrakturleri engellemek ve daha sonra
gerekecek ikincil rekonstruktif yontemlerden kaçinmak için esastir. Topikal
antibiyotik uygulamasi termoplastik atel uygulamasina engel olmaz. Fiziksel
olarak mumkun oldugunca erken hasta kendi bakimina ve gunluk yasam aktivitesine
donmelidir. Aktivitelerden ilki hastanin kendi kendisine yemek yemesidir.
Medikal durumun duzelmesiyle birlikte kuvvet , mobilite ve motor becerileri
arttirmak için motor aktivitelere baslanir. Tedavi programinda ilerlemeye hasta
eklemlerin hareketi , kuvveti , koordinasyonu ve duyusuna dayanarak devam
edilir. Bunlar surekli takip edilmelidir. Skar dokusunun stabilizasyonu ve
maturasyonu uzun sure alir , hipertrofik skarlarda 1.5 yila uzayabilir. Kozmetik
ve fonksiyonel sonuçlari etkiledigi için derin 2. ve 3. derece yaniklardaki
hipertrofi potansiyelini en aza indirmek onemlidir. Bu konudaki yardimci,
kompresyon bandaji kullanmak ve takiben elastik eldiven giymektir. Eldiven
uygulamasini kolaylastirmak için fermuar eklenebilir ve duyu algisini arttirmak
için parmak uçlarinin açikta kalmasina olanak verilir. Kompresyonu arttirmak
için eldivenin içine konkav yuzeylere gazete kagitlari yerlestirilir. Yagli ve
sulu kremleri uygulamanin dezavantajlari vardir. Yagli kremler asiri kirlenmeye
yol açar ve yarayi yeterince nemli tutmaz. Sulu kremleri sik sik uygulamak
gerekir ve yaradan buharlasmayla olan su kaybini onleyemez. Ev programi , yanik
rehabilitasyonunda çok onemlidir. Rehabilitasyon Programi
A ) Yuzeyel Parsiyel Kalinlik
Yaniklari : Ilk 48 saatte elevasyon ,
Steril girdap banyolari ve
debridman , Pasif ve aktif ROM egzersizleri ,
Atel uygulamasi , B ) Derin Parsiyel Kalinlik
Yaniklari : Ilk 72 saatte elevasyon ,
Serum fizyolojikle irrigasyon +
pansuman + odem takibi , Hafif aktif ROM egzersizleri ( her
saat basi ) , Atelleme ( lumbrikal ve intrinsek
destekli ) , Atel çikarilinca pasif ROM ve
zamanla germe egzersizleri . C ) Tam Kalinlik Yaniklari :
Elevasyon , Intrinsek destekli atel ( dorsal el
yaniklarinda tirnaklardan geçirilen çengellerle uygun pozisyon verilir ),
5.-7. gunlerde pansuman çikarilarak
aktif ROM ve basit gunluk aktivite egzersizleri , Yara iyilestikçe friksiyon masaji
uygulanir . Elastomer kaliplar skarlara yonelik uygulanir. VASKÜLER ONARIM SONRASI
REHABILITASYON Ameliyat sonrasi 4. hafta içinde
rehabilitasyona baslanmalidir. Dikkat edilecek noktalar sunlardir :
Vaskuler spazm iskemiye neden
olabilir , Tedavi , trombus olusumuna neden
olmamalidir , Asiri egzersiz agriyi arttirarak
vazospazmi arttirir , Egzersiz ve atel , parmaklarin
dolasimini bozmamalidir . Rehabilitasyon Programi :
Elevasyon ve dirsek 30 ‘ den fazla
fleksiyonda tutulmamalidir , 2.-4. haftada tedavi planlanmalidir
, Vaskuler uyum kontrol edilmelidir (
Odem artisi , isinin azalmasi , agrinin artmasi ... ) , Ameliyat sonrasi 10. haftada
maksimum kavrama ve germe egzersizlerine geçilmelidir, Sigara ve kafeinli içeceklere izin
verilmemelidir. SINIR ONARIMI SONRASI
REHABILITASYON Ulnar ve Median Sinir Kesileri :
1 ) Bilek 30 ‘ fleksiyon ,
basparmak abduksiyonda ( median felçte ) olacak sekilde el 3 hafta sureyle
dorsal atelde tutulmalidir , 2 ) 2. haftada dikisler alinir ,
nedbe masaji baslanir . Parmaklara aktif ve pasif fleksiyon - ekstensiyon
yaptirilir , 3 ) 3. haftada bilek notral konuma
getirilir , 4 ) 4. haftada bilek ekstansiyonu
arttirilir , 5 ) 5. haftada atel sadece gece
kullanilir , 6 ) Deformiteleri onlemek için
median sinir felcinde C-bar , ulnar felçte lumbrikal bar kullanilir . 8.-12.
haftalarda elin gucu arttirilir. Tinel belirtisi ve vibrasyon hissi ile sinirin
iyilesmesi takip edilir. 7 ) Sensoryal egitim ve
desensitizasyon. Radial Sinir Kesileri :
1 ) 0-6. gunlerde bilek
ekstensiyonda olarak voler atele alinir , 2 ) 7.-14. gunlerde el bilegi
statik atelde ekstensiyondayken IP eklemlere aktif ve pasif fleksiyon
egzersizleri yaptirilir , 3 ) 4 . haftada parmaklar
ekstensiyondayken bilege ROM egzersizleri uygulanir , 4 ) 7. haftada parmak
eklemlerindeki kisitliligin giderilmis olmasi beklenir , 5 ) 9.-12. haftalarda guçlendirici
egzersizler ve is-mesguliyet tedavisine baslanir , Denerve kaslarda aktif hareket
gozleninceye kadar dinamik atele devam edilir. Greftle Onarim: Bilek notral pozisyonda atellenir ,
Aktif ve pasif egzersizlere 10.
gunden itibaren baslanabilir , ELDE TENDON YARALANMALARININ
REHABILITASYONU El , ust ekstremitenin en aktif
kismini meydana getirir ve yaralanmalari siktir. Eldeki yaralanmalarin buyuk
kismini da tendon yaralanmalari olusturur. El rehabilitasyonunun tarihçesi
Hipokrat donemine kadar uzanmaktadir. 1970 ‘ li yillara kadar tendon
yaralanmalari sonrasinda uzun sureli immolizasyon ana tedavi seklini
olusturmustur. Bunnell , tendon iyilesmesi için immobilizasyonun zorunlu
oldugunu bildirmistir. Uygun ameliyat sonrasi tedavi , fleksor tendon
yaralanmasi ( FTY ) sonrasi çok onemlidir. Hizli pertendinoz skar olusumu
nedeniyle maksimum fonksiyonel kapasiteye ulasilmasi guçlesebilir. Bunun
fonksiyonel sonuçlari kotu oldugu için erken kontrollu hareket programlari
uygulanmaya baslanmistir. Bu sekilde en az skar dokusu , maksimum tendon
kayganligi elde edilmeye çalisilir. Yazarlar bu sekilde adhezyon olusumunun
azaldigini , iyilesmenin uyarildigini ve skar dokusunun yeniden sekillendigini
bildirmislerdir. 1975 de Duran ve Houser hastalarin % 80 ninde normale donus
bildirmislerdir. Ilk olarak Young ve Harman
tarafindan erken mobilizasyona izin veren elastik banda karsi aktif ekstensiyon
, pasif fleksiyon teknigi gelistirilmis , bu daha sonra Kleinert tarafindan
modifiye edilmistir. Daha sonralari tendon rehabilitasyonunda egzersizler ve
atel dizaynlarinda birçok degisiklikler yapilmistir. Tendon iyilesmesini etkileyen
faktorler ; 1 ) Yas , 2 ) Genel saglik durumu ,
3 ) Skar olusumu , 4 ) Hasta motivasyonu ,
5 ) Yaralanma seviyesi ,
6 ) Yaralanma tipi ve buyuklugu ,
7 ) Cerrahi teknik .
Zon 2 deki yaralanmalar bu bolgenin
nispeten avaskuler olmasi nedeniyle yapisiklik olusumuna neden olur. Zon 4 de
fleksor tendonlar karpal tunel içinde birbirine yakin seyrettigi için yapisiklik
siktir ve bagimsiz hareket guçlesir. Zon 3 ve 5 deki yaralanmalar vaskuler
olmasi nedeniyle daha az yapisiklik olmasina neden olur. DURAN VE HOUSER ‘ IN KONTROLLÜ
PASIF HAREKET YONTEMI Bu yontemin taraftarlari , yontemin
uygulanmasi ile daha az fleksiyon kontrakturu oldugunu ileri surmektedirler.
Tamir sonrasi el bilegi 20 ‘ , MCP eklem 45-50 ‘ fleksiyonda ve IP eklemler tam
ekstensiyonda olacak sekilde dorsal atel uygulanir. 4 hafta sure ile 2 saatte
bir PIP ve DIP eklemlere 8 defa pasif fleksiyon yaptirilir , daha sonra MCP ,
PIP ve DIP eklemlerin tumune birden fleksiyon yaptirilir. Daha sonra 2 saatte
bir atel çikarilir ve elbilegi ve parmaklara aktif fleksiyon ve ekstensiyon
yaptirilir. 5. haftadan itibaren atel çikarilir. 6. haftada elbilegi ve
parmaklara pasif ekstensiyon yaptirilir ve 8. haftada guçlendirme egzersizlerine
geçilir. 10-12. haftada elin normal kullanimina geçilir. FLEKSOR TENDON YARALANMALARINDA
REHABILITASYON : WASHINGTON YONTEMI
Bu yontem Kleinert ‘ in kontrollu
pasif ekstensiyon ve pasif lastik fleksiyonu , Duran ‘ in kontrollu pasif
teknikleri ve Kleinert ortezinin modifikasyonundan olusmustur. Peritendinoz
yapisikliklari ve kontrakturleri ve diger bolgelerde kontraktur olusumunu
engelledigi gorulmustur. Tendon tamirleri sonrasi etkilenen
parmagin hareket kontrolunu saglayacak çesitli atel modelleri onerilmistir. 1973
de Kleinert , lastik band traksiyonlu dorsal alçi atelini ve lastige karsi aktif
ekstensiyon , lastikle pasif fleksiyon programini onerdi. 1981 de ise Chow ve
ark. Washinton yontemini onerdiler. Dikkatlerini ozellikle zon 2 yaralanmalarina
yogunlastirdilar. Bu yontem 6 haftalik bir tedavi suresinden olusan kombine bir
programdir. Fleksor tendon yaralanmasi
rehabilitasyonu ideal olarak cerrahi oncesi baslar . Hasta katilimi maksimum
fonksiyonel kapasiteye ulasmak için gereklidir. Hastaya gerekli bilgiler verilir
ve tedavinin 6 haftalik bir sureç oldugu anlatilir. Washington yontemi erken
kontrollu hareket her biri 2 haftalik 3 basamaktan olusur. b ) Dinamik atelin sagladigi pasif
fleksiyona karsi aktif ekstensiyon . Bu atel tamir sonrasi 4 hafta 24
saat sure ile takili kalir. Lastik bandlardan birisi çikarilir ve
hasta etkilenen parmak veya
parmaklari ile tek lastik banda karsi 10 kez tam ekstensiyona getirilir , 5 sn kadar tutar ve
birakir . Her saat basinda tekrarlanir. Hiç bir zaman her iki lastik
band birlikte çikarilmamalidir.
Aktif ekstensiyon yapilmasinin amaci kas kasilmasi ile birlikte antagonist
kaslarda sinerjik gevseme olmasi ve bu sekilde tamir edilen tendonda stres ve
ruptur riskinin azaltilmasidir. Aktif egzersize ilave olarak
terapist yardimli pasif fleksiyon da yapilir. PIP ve DIP eklemler tam
ekstensiyonda iken MCP eklemler 90 ‘ fleksiyona getirilir. Ilk 4 hafta suresince
IP eklemlerde ekstensiyon ile birlikte el bilegi ve MCP eklemde ekstensiyon
yapilmamalidir. Aktif fleksiyona izin verilmez ancak lastik ile pasif fleksiyon
saglanir. Hasta tam ekstensiyon yapamiyorsa fizyoterapist yardimli eklem hareket
genisligini arttirici egzersizler yapilir. Egzersiz programi hastalara da
ogretilmeli ve ev programi olarak verilmelidir. 7-12.haftalarda hasta , haftada 1
kez tedaviye alinir ve kontrol edilir. 7.haftanin baslangicinda beslenme ,
giyinme gibi hafif gunluk kisisel aktivitelere izin verilir. 12.hafta sonuna
kadar 2 kg. uzerindeki agirliklari kaldirmaya izin verilmez. 8.haftanin basinda
DIP ve PIP eklemlere izole bloklama fleksiyon egzersizleri yaptirilir. Bunnell
bloklama egzersizleri için, hasta saglam eli ile parmagi stabilize eder. FDS
hareketi için DIP eklem ekstensiyonda sabitlenir ve PIP ekleme fleksiyon
yaptirilir. FDP hareketi için PIP eklem ekstensiyonda sabitlenir ve DIP ekleme
fleksiyon yaptirilir. Bu arada derin friksiyon masaji yapilarak yapisikliklarin
açilmasi kolaylastirilir. Bu egzersizler ile FDP ve FDS in izole hareketleri
saglanmis olur. Skar dokusuna bagli kisitlilik için sicak tedavisi yapilabilir.
Ancak kollajen maturasyonu inhibisyonu nedeni ile US , 8.haftaya kadar
onerilmemektedir. Yaralanmanin geç doneminde tendon
direncini arttirmak hedeflenir ve bu amaçla egzersizler verilir. El
hamurlarindan yararlanilabilir. Chow ve ark. çok merkezli bir
çalismada % 80 mukemmel , % 18 iyi , % 2 tatmin edici sonuç aldiklarini
bildirmislerdir. Kotu sonuç bildirilmemistir. Hasta uyumu onemlidir ve bu
saglanmamissa , yontem onerilmez. Orjinal olarak zon 2 fleksor tendon
yaralanmalarinda onerilmekle birlikte kuçuk degisikliklerle diger zonlardaki
yaralanmalarda da basariyla kullanilabilecegi bildirilmistir. Ayrica Chow ve
ark. hiç kimsenin dokunmamasi gereken alandaki tendon tamirlerinde de % 82
mukemmel sonuçlar elde ettiklerini bildirmislerdir. Tendon yaralanmalarinda en sik
komplikasyon PIP eklem kontrakturudur. Bunu ruptur , DIP eklemde hareket
olmamasi ve pulley yirtigi izlemektedir. EKSTENSOR TENDON YARALANMALARINDA
REHABILITASYON Ekstensor tendonlar yuzeyel
olmalari ve uzerindeki subkutan dokunun inceligi nedeniyle yaralanmaya yatkindir.
Ayrica ekstensor yaralanmalari siklikla kiriklar , cilt kayiplari ve yaniklar
ile birliktedir. Ekstensor tendonlar MCP eklem
seviyesinde ekstrensek ekstensorr muskulotendinoz unitlerden olusur. Bu
ekstrensek kaslar onkol ve dirsekten baslar ve elde sonlanirlar. Bu tendonlar ,
elbilegi seviyesinde ekstensor retinakulum denilen bir yapi içinden geçerek ele
ulasirlar. Dinamik ekstensiyon ortezi
kullanimi ilk kez Fransiz cerrahlar tarafindan olmustur. Chow ve ark. dinamik
ekstensiyon ateli kullandiklari hastalarda tendon rupturu ve ekstensiyon kaybi
olmadigini bildirmislerdir. Benzer çalismalar ile iyi sonuçlar alinmis dinamik
ekstensiyon ortezi kullanimi onerilmistir. Zon 1 ve 2 yaralanmalarinda distal
falanksin tabanina yapisan konjoint tendonun lezyonu sonucu DIP eklemde
fleksiyon deformitesi gelisir. Zon 1 ve 2 de ekstensor tendon yaralanmasi sonucu
DIP eklemin 6-8 hafta 0 ‘ veya hafif ekstensiyonda ( 25 ‘ ) atellenmesi onerilir.
Dorsal tespit , PIP ekleme hareket serbestligi saglayacagi için tercih edilir.
Asiri ekstensiyon volar damarlari gererek dorsal derinin beslenmesini bozabilir.
Atel , fleksiyona fazla izin verirse tendon uzamis pozisyonda iyilesecegi için
ekstensiyon kaybi gelisebilir. 6-8.haftada atel gunduz çikarilir , gece takilir.
Ekstensiyon kaybi varsa , 2 hafta daha atellenir. Gece atellemesi 3-6 hafta daha
devam eder. Mobilizasyonu takiben hassas ROM ve bloke edilmis ROM egzersizlerine
baslanir. 1. haftada , 20-25 ‘ uzerinde DIP eklem hareketi yapilmaz. 2.haftadan
itibaren 35 ‘ fleksiyon yapabilir. 3.aydan once tam zorlanmaz. Zon 3 ve 4 deki yaralanmalarda
dugme iligi deformitesi gelisir. Elbilegi 30 ‘ ekstensiyonda , MCP eklem 30 ‘
fleksiyonda ve PIP eklemin 0 ‘ de 6 hafta tespiti onerilir. Tespit , voler
statik atel ile yapilabilir. 6.haftadan sonra çok hafif fleksiyon egzersizlerine
baslanir. Bu donemde de atelleme , egzersizler arasinda 2-4 hafta devam
ettirilir. Zon 5 , 6 , 7 yaralanmalarinda
elbilegi 40 ‘ ekstensiyonda , MCP ve IP eklemler 0 ‘ de dinamik atel verilir.
Voler yuze , tendonu 5 cm kaydiracak kadar bloklayici atel konulur. Bloga kadar
fleksiyon yapar ve serbest birakir. Saat basi 10-20 kez tekrarlar .
Zon 5 ve 6 yaralanmalari siklikla
tendonun yer degistirmesi ile birliktedir.Ancak bu zon yaralanmalari genellikle
fazla sorun çikarmaz. Ilk 4 hafta dinamik atel ile el bilegi 30-40 ‘ , MCP ve IP
eklemler tam ekstansiyonda sabitlenir.. 10.gunden itibaren MCP eklemlere 30 ‘ ye
kadar hafifçe fleksiyon yaptirilir. 4.haftadan itibaren egzersizler için atel
çikarilmaya baslanir ve 30-40‘ ye kadar MCP ekleme
fleksiyon yaptirilir. Dinamik atel kullanilmis ise 4.haftadan ve 30-40 ‘ ye
kadar MCP ekleme fleksiyon yaptirilir. Dinamik atel kullanilmis ise 4.haftadan
itibaren statik atel ile degistirilir. El bilegi ve MCP eklem ekstensiyonda iken
IP eklemlere tam hareket yaptirilir. 6.haftadan itibaren atel çikarilir ve
6.-7.haftada el bilegi ve parmaklara fleksiyon yaptirilir. 8.haftadan itibaren
progresif guçlendirici ve 12.haftadan itibaren de fonksiyonel kullanima geçilir.
Zon 7 , 8 yaralanmalarinda cerrahi
tamir sonrasi el bilegi 20 ‘ ekstensiyonda , MCP eklem notral pozisyonda 10 gun
sure ile atellenir. Daha sonra MCP eklem 30-40 ‘ fleksiyona getirilir ve toplam
4 hafta atellenir. Dinamik atel kullaniminda cerrahi sonrasi 4.haftada statik
atel kullanilmaya baslanir. Daha sonra 6.haftaya kadar egzersizler için
çikarilmaya baslanir. Zon 7 yaralanmalarinda tendonlarin birbirleri ile
yapisikliklari sonucu olusacak kisitliligi onlemek için 3.haftadan itibaren bir
parmak ekstensiyonda iken digeri 30 ‘ fleksiyona , 4.haftada 45 ‘ , 5.haftada 60
‘ , 6. haftada 90 ‘ fleksiyona getirilir.
EPL tendonu , zon 4 ve 5 yaralanmalarinda elbilegi ekstensiyonda , CMC eklem notral pozisyonda ve MCP ve IP eklemler 0 ‘ de dinamik atel uygulanir. Bu sekilde istirahatte IP eklemde 0 ‘ lik pozisyon saglanirken eklem aktif olarak 60 ‘ ye kadar fleksiyon yapabilir. Bu zondaki yaralanmalarin rehabilitasyonunda retinakuler seviyedeki yapisikliklar sorun yaratir. Erken aktif kontrollu hareket onerilir.