EL CERRAHİSİ VE REHABILITASYONU

El rehabilitasyonunun amaci yaralanmis , ameliyat edilmis yada hastalikli ellerin ve ust ekstremitelerin geriye kalan fonksiyonel kapasitelerini en yuksek duzeye getirmektir. El rehabilitasyonu bir takim tarafindan organize edilir. Üyelerden birisi hastayi degerlendiren ve fiziksel , psikososyal ve diger saglik çalisanlarinin mesleki mudahalelerini saglayan doktordur. Fiziksel olçumler ozel egitimli fizyoterapistler , meslekle ilgili terapistler ve ortotistler tarafindan saglanir. Hastanin emasyonel , sosyal ve mesguliyetle ilgili ihtiyaçlari sosyal servis elemanlari , psikolog , mesleki danismanlar ve bazen kalifiye rehabilitasyon uzmanlari tarafindan belirlenir. Akut ve kronik ust ekstremite rahatsizligi olan hastalarin etkili rehabilitasyonu için iyi organize edilmis bir takim çalismasi esastir.

El tedavisi , degisik sebeplerden dolayi gerekir. El ve ust ekstremite yaralanmalari , kiriklar , tendon yaralanmalari , tum dokulari içeren ezilme yaralanmalari , amputasyonlar veya tum bunlarin kombinasyonu seklindedir. Artriti olan hastalar siklikla el rehabilitasyonu gerektirir. Karpal tuneli gevsetme , parmak veya el bilegi replasman artroplastileri , tendon onarim ve transferleri , tm. eksizyonlari ve konjenital deformitelerin rekonstruksiyonu , ust ekstremite rehabilitasyonunun temel komponentidir. Hastalar siklikla, hasta ekstremite halen alçi içinde iken mudahalenin tamamlanmasindan kisa sure sonra refere edilirler . Tedaviye bu asamada baslanmalidir.

El rehabilitasyonu gerektirebilen diger sebepler kas distrofileri , primer myopatiler , konjenital deformiteler ve ust ekstremiteyi içeren noropatik lezyonlardir ( ornegin tavmatik brakial pleksus lezyonu ) .

ELIN DEĞERLENDIRILMESI

Üst ekstremite ve elin fonksiyonel durumunu degerlendirmek için pek çok teknik kullanilir ancak tumu eklem fonksiyonlarinin ve sinir , tendon ve kaslarin fizyolojisi , kinezyoloji ve anatomisinin tam olarak bilinmesini gerektirir . Pek çok arastirici tarafindan degerlendirmeyi tam olarak yapabilmek için , olçumler iyi tanimlanmali ve uygun sekilde yapilmalidir. Odem miktari ve parmaklarin çevresini olçmek için ozel olçum seritleri ve volumeter kullanilir. Standart araçlara ilave olarak aktif ve pasif hareket genisligini olçmek için kuçuk cetveller ve kuçuk ozel olarak adapte edilmis goniometreler kullanilir. Veriler dogru olarak kaydedilmelidir. Hastanin gidisatini izlemek için ozel formlar ve grafiler kullanilabilir. Tedavinin baslangiç doneminde en azindan haftalik olarak hareket genisligi ve yakalama kuvveti olçulmeli ve degerlendirilmelidir. Aktif hareket genisliginin olçumu pasif hareket genisliginin olçumunden daha onemlidir .

Parmak fleksiyon ve ekstansiyonu , basparmak abduksiyon ve oppozisyonu ve el bilegi fleksiyon ve ekstansiyonunun hareket genisligini olçmek için ozel teknikler kullanilir. Çimdik ve yakalama kuvveti , dinamometre ile olçulur. Dokunma , iki nokta diskriminasyonu , derin duyu , isiyi kavrama ve vibrasyon için , duyu test edilir. Degisik çaptaki naylon lifler , igneler , vibrometreler ve degisik sicakliktaki test tupleri , el ve ust ekstremite duyusunu test etmek için kullanilir

TEDAVININ AMACI

Tedavi programinda basamaklarin sirasi genellikle el ve ust ekstremitenin fonksiyonel reziduel kapasitesinin , posturunun , normal motor davranisinin ve rahatliginin yeniden gelistirilmesiyle iliskilidir. Bu amaca ulasinca , artmis hareket genisligi ve ekstremitenin fonksiyonel kullanimini yeniden gelistirmeye çalisilir. Hafif fonksiyonel aktiviteler yapildikça , kuvvetlendirici amaçli daha rezistif islere geçilir . Yeni durum koordineli motor aktivite ile birlikte agrisiz kullanima olanak verince , hasta genellikle is aktivitesini elde edebilir.

El tedavisinin ozel amaçlari odemi onlemek ve azaltmak , doku iyilesmesine yardim etmek , agriyi azaltmak , gevsemeye yardim etmek , kaslarin yetersiz yada asiri kullanilmasini engellemek , hipersensitivitesi olan bolgelerin desensitizasyonu ve motor ve duyu fonksiyonlarinin yeniden egitimiyle kabul edilebilir performansi yeniden elde etmektir. Uygun zamanda hareket genisligini korumak ve arttirmak için gunluk fonksiyonel aktivitelere dayanikliligi arttirmak , kuvveti arttirmak ve eli , deforme edici kuvvetlerden korumak için onlemler alinir.

Erken degerlendirme ve tedavi ile el yaralanmalarinin bazi komplikasyonlari onlenebilir. Bunlar odem, agri , hareket kisitliligi , kuvvet kaybi , yapisikliklar , hipersensitivite , ekstremitenin yanlis ve yetersiz kullanimini içerir. Rehabilitasyon esnasinda ekstremitenin asiri kullanimi sakincali olabilir.

 

ODEMIN ONLENMESI VE TEDAVISI

 

Ameliyat veya travma sonrasi siklikla odem ortaya çikar ve etkili el rehabilitasyonu için odemin onlenmesi ve tedavisi esastir.

Azalmis venoz ve lenfatik drenajin sonucu ortaya çikan odem siklikla elin immobilizasyonu ve kas pompasinin yoklugu sonucu ortaya çikar. Eger odemin kroniklesmesine izin verilirse eklemlerde , kaslarda , damar ve sinirlerde fibrozise yol açar. Kronik odem ayni zamanda enfeksiyona davetiye çikarir. Ekstremitenin yuksekte tutulmasi ve erken hareketi , etkili yontemlerdir. Travma veya ameliyat sonrasi hareketlere baslanmalidir. Kuçuk miktarlardaki hareketler bile faydali olabilir. Dirsek omuz duzeyinin , el de dirsek ekleminin uzerinde olacak sekilde ekstremite yukseltildiginde dolasim zamani , el ve dirsek bel hizasinda tutuldugundaki zamana gore 2 / 3 daha kisalir .

Ameliyat sonrasi el ve elbilegi atel içindeyken bile kaba pansuman ile odem engellenebilir. El genellikle fonksiyonel pozisyonda atellenir ve parmak aralarina gazli bez konularak parmaklar birbirinden ayrilir. Parmaklar etkilendiginde atel , elbilegini 30-40 ‘ ekstensiyonda , MCP eklemleri 60 ‘ fleksiyonda ve IP eklemleri tam ekstensiyonda tutmalidir. Bu pozisyon MCP ve IP ligamentleri maksimum gerginlikte tutar ve eklem kontrakturunu onler. Bu pozisyonun istisnasi tendon onarimi ve tendon transferi veya sinir onariminda anastomoz bolgesinde tendon veya siniri traksiyondan koruma pozisyonunda elin atele alindigi durumdur. Eger parmaklar ilk yaralanmadan etkilenmediyse , aktif hareketlere engel olmayacak sekilde birakilmalidirlar. Parmaklarin tam hareketi bir pompa vazifesi gorur. Parmak hareketlerinin bir diger faydasi , tendonlarin kayma fonksiyonlarini devam ettirmesidir. Atel uygularken el sirtindaki venoz yapilarin baski altinda kalmasindan kaçinmaya çalisilmalidir. Parmaklarin hareketine ek olarak diger olaydan etkilenmemis eklemler de tedavi surecine alinmalidir. Eger mumkunse dirsek ve omuz hareketlerine baslanmalidir. Bu ekstremitenin dolasimina yardimci olur ve omuz-el sendromunundan korur. Eger odem varsa ekstremite en az 3-5 gun yuksekte tutulur.

Dekonjestan masaj , odemi tedavi etmede faydalidir. Distalden proksimale dogru yapilir. Coban gibi elastik sargilar da odemi azaltmada geçici olarak yardimcidir. Ace sargilar da kullanilir. Bu materyaller ucuz ve odemi azaltmada etkilidir. 5-15 dak. yerinde birakilir. Gunde birkaç kez uygulanabilir.

Aktif hareket egzersizleri , ele sargi uygularken ve daha sonra yapilir. Aktif kas kontraksiyonu ile eldeki sisligin azalmasina yardim edilir. Elastik eldivenler ( Aris Gloves ,

Aris-Isotoner Glove ) veya elastik sleevler de sisligin kontrolunde ve azaltilmasinda kullanilabilir.

Dekonjestan masaja , elastik eldiven kullanilmadan once basvurulmalidir. Eldiven , gunluk aktiviteler sirasinda kullanilmalidir. Eldiven , yuksekten alçaga dogru basinç farki yaratir ve sivi dinamigini kuvvetlendirmeye yardim eder.

Aralikli pnomatik kompresyon pompasi yumusak doku travmasinda , eger agri yoksa

RSD ‘ de ve kronik odemde faydalidir. Pompa sonrasi eldiven veya Ace sargi kullanilmasi odemdeki azalmanin devam ettirilmesine yardim eder.

Aralikli ponomatik kompresyon araci 50 mmHg. kadar sisirilir ve 30-60 dak. birakilir. Odem kontrolu ,doku iyilesmesini hizlandirmak için esastir.

DOKU IYILEŞMESI

 

Doku iyilesmesi hidroterapiyle kolaylastirilabilir. Kontrast banyolari gevseme ve temizlik saglar ve girdap banyosunda oldugu kadar sik odeme yol açmaz. Girdap banyolari olu sekresyon ve yuzeysel nekrotik debrisleri çikarmak ve açik yaralari temizlemek için kullanilabilir. 34-36 ‘ isi odem olusumunu en aza indirir. Su içinde odem olusumunu azaltmak için el , su içinde yukseltilmeli ve aktif harekete olanak verilmelidir. Yine hidroterapi suresi mumkun oldugunca kisa tutularak odem olusumu en aza indirilir.

Kan damarlari ve sinirlere ozel onem vererek su içinde dikkatlice yapilacak debridman , doku iyilesmesine yardimci olabilir. Sekonder yara iyilesmesi esnasinda aktif hareket , optimal skar olusumu için onemlidir , bu ozellikle yaniklarda , ameliyat sonrasi enfeksiyon ve Dupuytren kontrakturunun gevsetilmesini takiben onemlidir.

 

AĞRI TEDAVISI

 

Uygunsuz isi kullanimi ile odemi arttirmamak onemlidir. 10 dak. ilik su , 1 dak. soguk , 4 dak. ilik ve 1 dak soguk su siklusuyla toplam 30 dak. sureyle kontrast banyolari uygulanabilir. Suyun sicakligi odemi onleyecek sekilde ayarlanmalidir. Kontrast banyolarinin genel sicakligi sicak su için 43.7 ‘ C ve soguk su için 28.3 ‘ C dir. Genellikle kontrast banyolarinin sicakligi sicak su için 40.6 ‘ C , soguk su için 21 ‘ C a modifiye edilmistir. Girdap banyolari 35-37 ‘ C a ayarlanir.

Termal tedavinin diger formlari olan hot packler , US., parafin banyolari yada fluidoterapi masaj oncesi gevseme ve agriyi azaltmak için kullanilmistir. Elin isisi parafin banyolari veya fluidoterapi ile etkili sekilde arttirilir. Yine de pek çok durumda isi kullanimi odemi arttirir ve bu nedenle kontrendike olabilir.

Aktif egzersiz oncesi veya sirasinda transkutanoz elektriksel sinir uyariminin kullanimi dikkate alinmalidir. Agri ve asiri duyarliligi olan hastalarda yardimcidir. Yine RSD ve kozaljide agriyi azaltmak için faydalidir. Derin sedatif masaj da yardimcidir . Bu yontemlerle agrida rahatlama olmazsa daha fazla arastirma yapmak gerekir. Sinir bloklari ve ameliyat gerekebilir.

 

REFLEKS SEMPATIK DISTROFI

 

Duyu liflerinin yuzeysel yerlesimi ve sinir uçlarinin yuksek konsantrasyonu , genellikle eli agriya karsi duyarli hale getirir. Hastalarin onemli kismi agrili uyariya normal sekilde yanit verirken az miktardaki hasta grubunda agrili bir fonksiyon kaybi ortaya çikacaktir. Bu agri vasomotor instabilite , kas atrofisi , eklem sertligi , osteoporoz ve terleme fonksiyonlarinda bozukluk ile birliktedir. Ezilme tarzi yaralanmalar ,

atesli silah yaralanmalari ve yaniklar siklikla agri disfonksiyonu ile birliktedir , bununla birlikte karpal tuneli gevsetme veya distal falanks kirigi gibi minor yontemler de bu komplikasyon için tetigi çekebilir.

Lankford ve Thompson refleks sempatik distrofi sendromunu degisik alt gruplara ayirdilar . Bunlardan en fazla rehabilitasyon gerektirenleri , omuz- el sendromu ve minor ve major travmatik distrofilerdir.

Terapistin refleks sempatik distrofideki rolu , desensitizasyonun temel tekniklerini , odem kontrolunu , nazik ROM egzersizlerini ve atellemeyi içerir.

 

HAREKET GENIŞLIK KAYBININ TEDAVISI

Kaslarin Yeniden Egitilmesi

Kaslarin yeniden egitilmesinde amaç anlamli , istemli , kabul edilebilir motor davranisi yeniden saglamaktir. Kasin yeniden egitimi el rehabilitasyonunun onemli bir kismidir ve siklikla gerçek hareket genisligi egzersizleri baslatilmadan once terapistin zamaninin çogunlugunu alir. Kasin yeniden egitiminin teknik yontemi , poliomiyelitin tedavisi için Sister Elizabeth Kenny tarafindan tanimlandi. Pasif gevsemeyi aktif ROM ve takiben kaslarin kuvvetlendirilmesi seklinde tedavi sureci vardir. Tedavi egzersizleri sirasinda hastanin performansi kabul edilebilir olmalidir. Hasta konsantre olmalidir ve kasin hareketini gozlemleyerek diger eliyle tendonlari hissederek kasin istenilen hareketinden haberdar olmalidir.

Kontraket olan kaslardan gelen derin duyu feed-backi , motor kontrolu arttirir. Kontrakte kaslardan gelen duysal veya gorsel feed-back de aktif , nazik , uzun sureli germeyi saglamak için kullanilabilir.

Elektrik uyarimi ve EMG biofeedback , kaslarin aksiyonundan haberdar olmayi arttirmak için kullanilabilir. Hasta , doktor ve terapist kasin yeniden egitimi sirasinda ekstremitedeki diger kaslarin ve etkilenen kaslarin asiri kullanilmamasi veya yanlis kullanilmamasi için uyanik olmalidir ve bunlari onlemelidirler.

AKTIF ROM EGZERSIZLERI VE GERME

 

ROM kaybi bazi sebeplerden dolayi olabilir. Odem eldeki kaslarin , eklemlerin , parmaklarin fonksiyonlarini mekanik olarak engeller ve fibrozise , ilerlemesi sislige ve sertlige sebep olur. Eklemlerin immobilizasyonu sonrasi kapsuler veya ligamentoz gerginlik bir diger ROM kayip sebebidir. Bazen eklemin onarilan yumusak doku veya kemik yapilarinin iyilesmesine olanak vermek için hareketsiz birakilmasi gerekebilir. Iyilesmek için tespit gerektirmeyen herhangi bir eklem için kemikler ve onarilan yapilar emniyetli sekilde hareketsiz birakilir birakilmaz , vakit geçirmeksizin ROM egzersizlerine baslanmalidir. Nazik aktif asiste ROM egzersizlere zorlama yapmaksizin baslanmalidir. Kas kuvveti veya inervasyon yoklugunda, gerginlik ve kontraktur gelisebilir.

Hasta elini kullanmadiginda omuz , agrili ve sertlesmis bir durum alma egilimindedir çunku gerektigi sekilde elini normal sekilde kullanamaz. Hastanin omzunu kullanmasi için spesifik ROM egzersizlerine gerek vardir. Bu egzersizler hasta supin pozisyonundayken yapilir. Omuz , aktif asiste veya pasif gevseme egzersizleriyle hareket ettirilir. Bu egzersizlere hasta rahatlikla aktif ve dogru omuz hareketlerini yapincaya kadar devam edilir. Benzer sekilde dirsek , onkol ve el bilegine ROM egzersizleri uygulanmalidir.

Aktif ROM egzersizleri en sik olarak ekstremitenin hareketini arttirmak için kullanilir , yine diger ROM formlari da kullanilir. Musaade edilen ROM derecesi sinirlanmis olabilir ve bu , yapisal nedenler veya cerrahi yontemin tipine bagli olarak cerrah tarafindan tespit edilmelidir. Bu nedenle ameliyat raporlarinin incelenmesi esastir.

Pasif ROM , kas zayifligi yada norolojik lezyonlarda kullanilabilir. Gerekli hareket terapist ve hastanin karsi kolu , aile bireyleri , surekli pasif ROM makinalari veya dinamik atellerle saglanir. Pasif ROM için hastanin kasi tamamen gevsek olmalidir. Bu egzersizler , germe uygulamaz. ROM u arttirmak için yavas yavas yapilir.

Aktif asiste ROM egzersizlerinde hasta kabul edilebilir bir motor performans surdururken mumkun oldugunca çok kismini hareket ettirir. Daha sonra eksternal bir kuvvet gerginlik yaratmaksizin hareketi tamamlar. Aktif ROM egzersizleri , pasif hareket ve koordineli aktif kas kasilmasiyla beraberdir. Kasin yetersiz, asiri kullanimi olmaksizin yavas sekilde yeterli ROM nu arttirir ve surdurur. Aktif egzersizde ROM , hasta tarafindan koordineli kas kasilmasi ile saglanir : amaci hareket sinirini yavas yavas arttirmaktir. Aktif , uzun sureli germe , tendon yapisikliklari veya hareket planlarinin yapisikliklari tendonlarin proksimal migrasyonunu engellediginde kullanilir. Buna bir ornek parmagin fleksiyon pozisyonundan ekstansiyona gelmesidir. Bu durumda eksternal bir kuvvet etkili bir sekilde yapisik tendonu proksimale dogru hareket ettiremez. Bu sebeple nazik , uzun sureli kas kontraksiyonu yapisik tendonu proksimale hareket ettirebilecek , yavas yavas parmagin aktif ekstansiyon mesafesini arttirici tek kuvvettir.

 

GERME EGZERSIZLERI

 

Nazik , uzun sureli pasif germe kullanilabilir. Ameliyat sonrasi 6. haftaya kadar kontrendikedir çunku konnektif doku yeterli tensil kuvvete ulasmak için bu sureye ihtiyaç duyar. Kisalmis yumusak dokulari uzatmak için uzun sure nazik germe kuvveti uygulama , kisa sureli yuksek deformasyon kuvveti uygulamaktan daha etkili ve daha emniyetlidir. Yontem uygun , istirahat araliklariyla birlikte tekrar sayisinda ilerleyici bir artis içerir. Hasta agri , sislik ve yetmezlik olmaksizin girisimi tolare etmelidir.

 

 

ROM Egzersiz Tedavisinde Yardimcilar :

Sicak uygulama ( girdap banyosu , hot pack , fluidoterapi , parafin banyosu ) hareketi kolaylastirir.

Terapistler tarafindan yapilan eklem mobilizasyon teknikleri tam eklem hareketi ve kapsuler hareket elde etmek için kullanilabilir.

Skar dokusu veya o bolge uzerinde gerginlik varsa friction masaji faydali olabilir. Friction masaj , skar dokusunu yumusatir.

 

GERME TEDAVISINE YARDIM

 

Pasif yada aktif nazik uzun sureli germe ile birlikte US. tedavisi uygulanabilir. Parmak kapani , web kapani , fleksiyon eldiveni ve lastik band sargilar germe için kullanilabilir.

 

ORTEZLER

 

El rehabilitasyonunda pek çok tipte ortez kullanilabilir. Eklemler için ayri ayri , dirsek , el bilegi yada ekstremitenin bir kismi gibi bolgelerde kullanilmak uzere yapilabilir. Ozel termoplastik , metal yada alçi materyalinden yapilabilir. Plastik , termoplastik veya çadir bezinden yapilan prefabrik ateller uygun olabilir ancak genellikle faydali degildir ve fabrika yapimi ortezler kadar uyum gostermezler.

Ortezin kullanilma suresi , spesifik lezyona baglidir. Ortez surekli kullanilacaginda alttaki kisimlara zarar vermekten kaçinmak için ozel olarak uretilmelidir. Ozellikle uzun sureli kemik ve tendon iyilesme suresi gerektiginde zarar vermeden kaçinmak için tam uyum gerekir. Ortez , doktorun onerdigi ve hastanin tolere edebildigi bir semaya gore kullanilacak ve kullanma sikligi ve suresi yavas yavas arttirilacaktir.

2 tip ortez vardir : Statik ve dinamik. El ve el bilegi için statik ortez asiri germeden korumak , kontrakturleri engellemek , cerrahi olarak onarilmis parmaklara destek olmak ve kirik ve yumusak dokularin iyilesmesine yardimci olmak için kullanilir. Statik ateller harekete olanak vermez.

Statik ortezler , deformiteleri onler ve seri olarak ayarlandiklarinda ROM elde etmede artis saglayabilirler. Yine , istirahat ve iyilesmede kolaylik saglayabilirler. IP eklemlerin her birini ayri ayri veya birlikte atelleyebilirler. Travma sonrasinda , tendon yaralanmalarinda , hiperestezik veya anestezik parmaklarda , PIP eklem deformitelerinde , yanigin sebep oldugu pençe ellerde , skleroderma veya sinir yaralanmalarinda kullanilirlar. Genis C bar atel 1. ve 2. parmak arasindaki web araligini korumak için basparmagi abduksiyon ve oppozisyonda tutar. Statik el bilegi ortezleri , el bilegini destekler ve MP ve PIP bolgelerin statik atellemesiyle birlikte kullanilabilir yada parmaklarin ve basparmagin serbest kullanimina olanak verebilir. Zayif yada paraliziye ugramis el bilegi ekstensorleri olan bir eli desteklemek için , statik elbilegi cook-up ortezi kullanilabilir. Statik el bilegi ortezleri yemek yeme ve yazi yazmak için ve de diger yardimci araçlar için baglantilar saglayabilir.

Sinir onarimi sonrasi ekstremite , onarilan sinirde traksiyonu onleyecek sekilde 7-10 gun atele alinir. Kleinert ateli , el bileginin sinir onarimini takiben kullanilir. Bu atel , kemik çikintilara iyice oturur ve duyarli olmayan bolgelerdeki basiyi onlemek için gerektigi sekilde desteklenir. Eger ayni zamanda tendon onarimi da gerekirse parmaklara kopçalar eklenir ve parmaklarin dinamik pasif fleksiyonu için lastik bandlar el bilegine baglanir. El bileginde median ve ulnar sinir onariminda bu atel , dokunma ve masaj için parmaklari serbest birakir. Dirsek atelleri , el bilegi yukarisinda ve dirsek çevresindeki onarimlar için yapilabilir. Onarim 6 hafta sureyle atelle korunur.

Dinamik ortezler , harekete olanak verir. Aligment , istirahat , yardim veya hareketi uyarmak için kullanilabilirler. Zayiflamis yada olmayan kas kuvvetinin yerini tutan kuvvetlerin sagladigi spesifik yondeki bir kontrolle eklemin hareketine olanak verirler. Yine IP eklemlerin , MP eklemlerin ve 1. CMC eklemlerin ve basparmagin hareketine yardimci olarak kullanilirlar. Ortezler fleksiyon ve ekstansiyonda el bilegine , fleksiyon-ekstensiyon-supinasyon-pronasyonda dirsege yardim etmek için kullanilirlar ve hareket genisligini arttirabilirler. Dinamik ateller uzun sureli ve nazik germe için imal edilirler , onerilen sure kadar - ornegin yarim saat yada gunde 4 kez gibi - kullanilirlar.

Hem istirahat ve hem de dinamik ortezlerde , aligment onemlidir. Ozellikle artritik hastalarda ve onarilan tendonlari ve periartikuler dokulari korumada onemlidir. Ortezler , anormal veya arzu edilmeyen hareketleri engelleyebilirler.

Fonksiyonel hareketi stimule eden ozel ortezler , hastanin kendi kaslari veya eksternal kuvvet kaynagi tarafindan aktive edilebilen , depo edilmis enerji kaynagina sahiptir. Buna bir ornek omuz-ameliyatli el ortezleridir.

 

KUVVETLENME VE DAYANIKLILIK

 

Tam ROM elde edilince kas kuvveti ve enduransi yavas yavas artar. Elle yapilan direnç egzersizleri bu kuvvetlendirmede onemli bir rol oynar. Direnç gosterici kuvvet olarak ve kuvveti kontrol etmek için , hasta karsi elini kullanabilir. Yavas yavas artan agirlikli progresif , rezistif egzersizler veya saglam el tarafindan direncin derecelendirilmesi yardimci olabilir. Bu egzersizler izometrik , izotonik veya izokinetik olabilir. Derecelenmis egzersiz programinda yardimci oldugu ispatlanmis bazi araçlar el yardimcisi , el exerciser , agirlik aletleri , tedavi edici macun ve elastik bandajlardir. Cybeex izokinetik makine ve Baltimore Therapeutic Equipment Work Simulator , kuvvetlendirme ve endurance egitiminde yardimcidir.

Endurance yavas ve asamali egzersiz artimi ile gelistirilir. Hasta gunluk aktivitesini yada ozel ozel fonksiyonel aktivitelerini yapabilir ve gunden gune bu aktiviteler için harcadigi sureyi yavas yavas arttirir. Aktivite veya egzersizler agriya , kas rahatsizligina veya asiri kullanma belirtilerine neden olmamalidir. Yardimci aletler gunluk aktiviteleri yapmak veya hastanin yeteneklerini arttirmak için kullanilabilir. Rahatsizligi devamli olan hastalar için dominant elin aktivitesi , dominat olmayan ele ogretilir. Ciddi derecede yaralanmis hastada takip , ozellikle uzun donem rehabilitasyon esastir.

 

HIPERSENSITIVITE TEDAVISI

 

Norolojik tutulum siklikla agrili yada sensoryal uyariya asiri yanitla komplike olur. Sinir yaralanmasi sonrasi ortaya çikan hipersensitivitenin tedavisi , sensoryal egitimden once gelmelidir. Hastalarda genellikle rehabilitasyon programinda erkenden desensitize edilmesi gereken degisik derecelerde hipersensitivite veya dysesthesia lar vardir. Desensitizasyon teknikleri için tek kontrendikasyon açik yaralar ve ilgili bolgede enfeksiyondur. En iyi sonuçlar , erken mudahale ile alinir.

Masaj , degisik yapidaki materyalleri uygulayan - duz , kaba , puruzlu - bir desensitizasyon teknigidir. Materyal , o bolgeye 1-2 dak. sureyle nazikçe surtulur. Daha sonra 1-2 dak. sureyle daha kuvvetli ve daha sonra da 1-2 dak. sureyle yine yavasça surtulur. Tedavi , gerektikçe tekrarlanir ve sinirin agri esigini arttirma kavramina dayanir. Tedavi , hastanin daha yumusak ve daha az irrite edici materyale karsi tolerans duzeyinden baslar .Kuvveti , suresi ve sikligi desensitizasyon oldukça , daha irritan materyallerle arttirilir.

Sensitiviteyi azaltmak için o bolgeyi hafif veya sikica bandajlamak da bir yontemdir. Hasta desensitize olacak bolgeye zaman vermelidir. Mekanik vibrator veya taperlar gunde 1-2 kez , 10-30 dak. sureyle onerilmistir. Desensitizasyon tedavisi , en az hipersensitif bolgelerden baslar ve tolere edildikçe daha hipersensitif bolgelere ilerler. Tedavi esnasinda hasta gevsemis olmalidir.

Asiri duyarli elde agriyi hafifletmek , transkutanoz elektrik sinir uyarimi , kontrast banyolari ve girdap banyolariyla elde edilebilir. Krem veya zeytinyagi ile masaj yapmak duyarlilikta azalmaya yardim edebilir.

 

 

DUYU EĞITIMI

 

Periferik sinir sistemindeki hasardan sonra anormal duyu impulslarinin degistirilerek somatosensoryal kortekste hastanin bildigi gibi algilanmasini saglamaktir. Duyu egitimi , bazi egitim onceliklerini gerektirir. Egitilecek bolgede distraksiyon olmamalidir ve ekstremite agrisiz olmalidir. Hasta ve terapist arasindaki iliski iyi olmali ve tedavi için yeterli zaman ayrilmalidir. Tedavi için , hastanin egitimi en onemli noktadir. Hasta tedavinin amaçlarini ve tedaviye katilimin ne oldugunu anlamalidir. Hasta , egitimi anlama ve programa aktif olarak katilma yeteneginde olmali ve duyumu yorumlamak için yeterince hazirlanmalidir.

Hasta , sensitivitesi azalmis veya duyusu olmayan bolgelere daha fazla zarar gelmesine engel olmalidir. Bu yaralanmalar genellikle bazi seyleri otomatik olarak yaparken meydana gelirler - sigara içmek gibi - . Duyusu olmayan el çok sicak ve çok soguk sudan korunmalidir.

Wynn Parrys duysal egitim programi su hususlari içerir :

1 ) Cilt , rastgele yeniden inerve olur ve hasta yeni duyu orneklerini ogrenmelidir.

2 ) Hasta ne kadar elini kullanmakta ustalasmissa o kadar ilerleme kaydeder.

3 ) Duyu egzersizlerine , koruyucu duyu yerine geldikten sonra baslanmalidir . Bu donem agri ve isi duyusunun tanindigi zamandir.

Egzersiz programinin ilk kisminda hastaya degisik sekil , buyukluk ve agirlikta tahta bloklar verilir ve hastanin gozleri baglanir. Hasta bir blogu yavasça elinde çevirerek koseleri ve degisik yuzeyleri degerlendirir. Eger obje 1 dakikada taninamazsa hastaya objeye bakmasi ve elinde hareket ettirmesi soylenir. Bu sekilde hasta , gordugu ve hissettigi sey arasinda iliski kurar. Tanimak için geçen zaman not edilir. Ilerleme saglandikça sekiller degistirilir.

Egitimin ikinci kismi yapilari tanimaktir. Yine yapilari tanima zamani kaydedilir ve tanida ustalastikça yapilar degistirilir. Dokunulan seyin lokalizasyonunu tespit egitimi yapilir. Hastadan, dokundugu noktayi ayirt etmesi istenir. 60 saniye içinde ayirt edemezse basarisizlik not edilir. Bu yontem hasta gerçek lokalizasyonu ogrensin diye goz bagi çikarilarak tekrarlanir.

Son basamagi gunluk objeleri tanima olusturur. Once buyuk objeler ( tenis topu , kibrit kutusu... ) daha sonra ince objeler ( anahtar , igne ... ) taninir. Hasta yavasça her objeyi buyuklugu , agirligi , isisi ve diger ozellikleri kullanarak kesfeder. Duyu egitimi , 10-15 dakika kadar kisadir ve gunde birkaç kez yapilir.

Sadece median sinir etkilenirse , kalin bir deri eldiven veya ortu ulnar sinirle inerve edilen parmak ve avuç içi bolgelerine konulabilir. Boylece median sinir tarafindan inerve edilen bolgeler uyarinin ne anlama geldigini ogrenir.

Eksternal uyari 2 tipe ayrilabilir : duyu ayrimi için aktif hareket gerektirenler ve pasif olarak etkilenenler. Pasif uyariya , normal yasamda nadiren rastlanir. Duyunun yeniden egitimini takiben , hastalar iki nokta diskriminasyonu kotu olasina ragmen , iyi duyu fonksiyonu elde edebilir.

Dellon ve Curtis ‘ in duyu egitim programi , mekanik uyariya yavasça ve hizla adapte olan buyuk myelinli duyu liflerinin ( grup A-beta lifleri ) norofizyolojik alt gruplara ayrilmasina dayanir. Bu arastiricilar egitim programina baslama zamaninin duyu iyilesme paterniyle tespit edilebilecegini dusunuyorlardi.

Duyu egitiminin amaçlari agri duyusu ( keskin , kaba ) , isi ( sicak , soguk ) , sekil , buyukluk ( buyuk , kuçuk ) , uzunluk ( uzun , kisa ) , yapi ( kaba , duz ) , materyal ( yun , naylon, pamuk ) ve agirlik ( agir , hafif ) yanitlarini ogretmektir.

Sinir yaralanmasi sonrasi ust ekstremite fonksiyonlari genellikle 1 yildan daha uzun bir surede yavas bir sekilde iyilesir. Burada duzenli muayeneler esastir. Major cerrahi girisim oncesi mumkun oldugunda hastaya birkaç ay boyunca duzenli ev egzersiz programi ogretilmelidir. Rehabilitasyon programini tam olarak anlamak esastir.

El rehabilitasyonu uzun zaman gerektirir. Tedaviye baslamada gecikme yavas ve yetersiz iyilesmeyle sonuçlanabilir. Hasta , el cerrahi , terapist ve diger saglik çalisanlari arasindaki uyum ve iliski tam olarak saglanmali , gelistirilmeli ve pratikte uygulanmalidir.

 

EL YANIKLARININ REHABILITASYONU

 

El yaniklarinin tedavisinde temel amaç yumusak doku kontrakturlerini engellemek , hipertrofik skar olusumundan kaçinmak , açik yarayi kapatacak epitel hucrelerinin rejenerasyonunu arttirmak, agriyi kontrol etmek ve parmaklarin ROM nu korumaktir. Akut donemde , ekstremitenin elevasyonu ve erken harekete baslamak yaniga bagli odemi azaltmak için gereklidir. Damarlarin normal permiabilitelerini elde edebildikleri 3-5 gunluk donemde atel uygulanmalidir. Siklikla el ve el bileginin sirti etkilendigi için butun girisimler el bilegi fleksiyonu , MCP eklem ekstansiyonu ve IP eklem fleksiyonu ile karakterize ‘’ deformite pozisyonu ‘’ ndan kaçinmak yonunde olmalidir. MCP eklemleri fleksiyonda ve IP eklemleri ekstensiyonda tutarak kollateral ligamentlerde maksimum gerilme saglanir. Atellemeye , eklem hareketinde azalma veya cilt gerginligine ait ilk belirtiler oldugunda baslanmalidir. Yine atelleme , alçi yapmanin pratik olmayacagi yada enfeksiyon riskinde artis nedeniyle ameliyat edilemeyen kiriklari tespit etmek için gerekli olabilir. Bandlarin kompresif etkisinden korumak için ateli yerinde tutmak uzere gaz sargilari kullanmak gerekir. 3 yasindan kuçuk çocuklarda atel yerine genis , kabarik pansumanlar kullanilmalidir. Yine , split-thickness cilt greftlerinden sonra atel gerekli olabilir. Atellemeye hemen baslanmali ve tum cilt gerginligi olusuncaya kadar devam edilmelidir. Parmagin çepeçevre yaniklarinda rotasyonu kontrol etmek ve parmaklari abduksiyonda tutmak için tirnak ucundan uzunlamasina traksiyon gerekli olabilir. Bu ayni zamanda , cilt grefti sonrasi grefteki gerginlikten kaçinmada da faydalidir.

Terapist , pansuman degisiklikleri sirasinda ROM egzersizlerini yaptirmak için yanik ekibiyle yakin iliskide olmalidir. Bu kisa egzersiz sureleri kontrakturleri engellemek ve daha sonra gerekecek ikincil rekonstruktif yontemlerden kaçinmak için esastir. Topikal antibiyotik uygulamasi termoplastik atel uygulamasina engel olmaz. Fiziksel olarak mumkun oldugunca erken hasta kendi bakimina ve gunluk yasam aktivitesine donmelidir. Aktivitelerden ilki hastanin kendi kendisine yemek yemesidir. Medikal durumun duzelmesiyle birlikte kuvvet , mobilite ve motor becerileri arttirmak için motor aktivitelere baslanir. Tedavi programinda ilerlemeye hasta eklemlerin hareketi , kuvveti , koordinasyonu ve duyusuna dayanarak devam edilir. Bunlar surekli takip edilmelidir. Skar dokusunun stabilizasyonu ve maturasyonu uzun sure alir , hipertrofik skarlarda 1.5 yila uzayabilir. Kozmetik ve fonksiyonel sonuçlari etkiledigi için derin 2. ve 3. derece yaniklardaki hipertrofi potansiyelini en aza indirmek onemlidir. Bu konudaki yardimci, kompresyon bandaji kullanmak ve takiben elastik eldiven giymektir. Eldiven uygulamasini kolaylastirmak için fermuar eklenebilir ve duyu algisini arttirmak için parmak uçlarinin açikta kalmasina olanak verilir. Kompresyonu arttirmak için eldivenin içine konkav yuzeylere gazete kagitlari yerlestirilir. Yagli ve sulu kremleri uygulamanin dezavantajlari vardir. Yagli kremler asiri kirlenmeye yol açar ve yarayi yeterince nemli tutmaz. Sulu kremleri sik sik uygulamak gerekir ve yaradan buharlasmayla olan su kaybini onleyemez.

Ev programi , yanik rehabilitasyonunda çok onemlidir.

Rehabilitasyon Programi

A ) Yuzeyel Parsiyel Kalinlik Yaniklari :

Ilk 48 saatte elevasyon ,

Steril girdap banyolari ve debridman ,

Pasif ve aktif ROM egzersizleri ,

Atel uygulamasi ,

  1. gunden sonra bagimsiz aktivite.

B ) Derin Parsiyel Kalinlik Yaniklari :

Ilk 72 saatte elevasyon ,

Serum fizyolojikle irrigasyon + pansuman + odem takibi ,

Hafif aktif ROM egzersizleri ( her saat basi ) ,

Atelleme ( lumbrikal ve intrinsek destekli ) ,

Atel çikarilinca pasif ROM ve zamanla germe egzersizleri .

C ) Tam Kalinlik Yaniklari :

Elevasyon ,

Intrinsek destekli atel ( dorsal el yaniklarinda tirnaklardan geçirilen çengellerle uygun pozisyon verilir ),

5.-7. gunlerde pansuman çikarilarak aktif ROM ve basit gunluk aktivite egzersizleri ,

  1. gunden sonra atel suresi kisalir ve kavrama duzeldikçe pasif ROM ve germe egzersizlerine baslanir ,

Yara iyilestikçe friksiyon masaji uygulanir . Elastomer kaliplar skarlara yonelik uygulanir.

VASKÜLER ONARIM SONRASI REHABILITASYON

Ameliyat sonrasi 4. hafta içinde rehabilitasyona baslanmalidir. Dikkat edilecek noktalar sunlardir :

Vaskuler spazm iskemiye neden olabilir ,

Tedavi , trombus olusumuna neden olmamalidir ,

Asiri egzersiz agriyi arttirarak vazospazmi arttirir ,

Egzersiz ve atel , parmaklarin dolasimini bozmamalidir .

Rehabilitasyon Programi :

Elevasyon ve dirsek 30 ‘ den fazla fleksiyonda tutulmamalidir ,

2.-4. haftada tedavi planlanmalidir ,

Vaskuler uyum kontrol edilmelidir ( Odem artisi , isinin azalmasi , agrinin artmasi ... ) ,

Ameliyat sonrasi 10. haftada maksimum kavrama ve germe egzersizlerine geçilmelidir,

Sigara ve kafeinli içeceklere izin verilmemelidir.

SINIR ONARIMI SONRASI REHABILITASYON

Ulnar ve Median Sinir Kesileri :

1 ) Bilek 30 ‘ fleksiyon , basparmak abduksiyonda ( median felçte ) olacak sekilde el 3 hafta sureyle dorsal atelde tutulmalidir ,

2 ) 2. haftada dikisler alinir , nedbe masaji baslanir . Parmaklara aktif ve pasif fleksiyon - ekstensiyon yaptirilir ,

3 ) 3. haftada bilek notral konuma getirilir ,

4 ) 4. haftada bilek ekstansiyonu arttirilir ,

5 ) 5. haftada atel sadece gece kullanilir ,

6 ) Deformiteleri onlemek için median sinir felcinde C-bar , ulnar felçte lumbrikal bar kullanilir . 8.-12. haftalarda elin gucu arttirilir. Tinel belirtisi ve vibrasyon hissi ile sinirin iyilesmesi takip edilir.

7 ) Sensoryal egitim ve desensitizasyon.

Radial Sinir Kesileri :

1 ) 0-6. gunlerde bilek ekstensiyonda olarak voler atele alinir ,

2 ) 7.-14. gunlerde el bilegi statik atelde ekstensiyondayken IP eklemlere aktif ve pasif fleksiyon egzersizleri yaptirilir ,

3 ) 4 . haftada parmaklar ekstensiyondayken bilege ROM egzersizleri uygulanir ,

4 ) 7. haftada parmak eklemlerindeki kisitliligin giderilmis olmasi beklenir ,

5 ) 9.-12. haftalarda guçlendirici egzersizler ve is-mesguliyet tedavisine baslanir ,

Denerve kaslarda aktif hareket gozleninceye kadar dinamik atele devam edilir.

Greftle Onarim:

Bilek notral pozisyonda atellenir ,

Aktif ve pasif egzersizlere 10. gunden itibaren baslanabilir ,

  1. haftada egzersizler arttirilir ,
  2. haftadan sonra tedavi primer onarimdaki gibi devam eder.

ELDE TENDON YARALANMALARININ REHABILITASYONU

El , ust ekstremitenin en aktif kismini meydana getirir ve yaralanmalari siktir. Eldeki yaralanmalarin buyuk kismini da tendon yaralanmalari olusturur. El rehabilitasyonunun tarihçesi Hipokrat donemine kadar uzanmaktadir. 1970 ‘ li yillara kadar tendon yaralanmalari sonrasinda uzun sureli immolizasyon ana tedavi seklini olusturmustur. Bunnell , tendon iyilesmesi için immobilizasyonun zorunlu oldugunu bildirmistir. Uygun ameliyat sonrasi tedavi , fleksor tendon yaralanmasi ( FTY ) sonrasi çok onemlidir. Hizli pertendinoz skar olusumu nedeniyle maksimum fonksiyonel kapasiteye ulasilmasi guçlesebilir. Bunun fonksiyonel sonuçlari kotu oldugu için erken kontrollu hareket programlari uygulanmaya baslanmistir. Bu sekilde en az skar dokusu , maksimum tendon kayganligi elde edilmeye çalisilir. Yazarlar bu sekilde adhezyon olusumunun azaldigini , iyilesmenin uyarildigini ve skar dokusunun yeniden sekillendigini bildirmislerdir. 1975 de Duran ve Houser hastalarin % 80 ninde normale donus bildirmislerdir.

Ilk olarak Young ve Harman tarafindan erken mobilizasyona izin veren elastik banda karsi aktif ekstensiyon , pasif fleksiyon teknigi gelistirilmis , bu daha sonra Kleinert tarafindan modifiye edilmistir. Daha sonralari tendon rehabilitasyonunda egzersizler ve atel dizaynlarinda birçok degisiklikler yapilmistir.

Tendon iyilesmesini etkileyen faktorler ;

1 ) Yas ,

2 ) Genel saglik durumu ,

3 ) Skar olusumu ,

4 ) Hasta motivasyonu ,

5 ) Yaralanma seviyesi ,

6 ) Yaralanma tipi ve buyuklugu ,

7 ) Cerrahi teknik .

Zon 2 deki yaralanmalar bu bolgenin nispeten avaskuler olmasi nedeniyle yapisiklik olusumuna neden olur. Zon 4 de fleksor tendonlar karpal tunel içinde birbirine yakin seyrettigi için yapisiklik siktir ve bagimsiz hareket guçlesir. Zon 3 ve 5 deki yaralanmalar vaskuler olmasi nedeniyle daha az yapisiklik olmasina neden olur.

DURAN VE HOUSER ‘ IN KONTROLLÜ PASIF HAREKET YONTEMI

Bu yontemin taraftarlari , yontemin uygulanmasi ile daha az fleksiyon kontrakturu oldugunu ileri surmektedirler. Tamir sonrasi el bilegi 20 ‘ , MCP eklem 45-50 ‘ fleksiyonda ve IP eklemler tam ekstensiyonda olacak sekilde dorsal atel uygulanir. 4 hafta sure ile 2 saatte bir PIP ve DIP eklemlere 8 defa pasif fleksiyon yaptirilir , daha sonra MCP , PIP ve DIP eklemlerin tumune birden fleksiyon yaptirilir. Daha sonra 2 saatte bir atel çikarilir ve elbilegi ve parmaklara aktif fleksiyon ve ekstensiyon yaptirilir. 5. haftadan itibaren atel çikarilir. 6. haftada elbilegi ve parmaklara pasif ekstensiyon yaptirilir ve 8. haftada guçlendirme egzersizlerine geçilir. 10-12. haftada elin normal kullanimina geçilir.

FLEKSOR TENDON YARALANMALARINDA REHABILITASYON :

WASHINGTON YONTEMI

Bu yontem Kleinert ‘ in kontrollu pasif ekstensiyon ve pasif lastik fleksiyonu , Duran ‘ in kontrollu pasif teknikleri ve Kleinert ortezinin modifikasyonundan olusmustur. Peritendinoz yapisikliklari ve kontrakturleri ve diger bolgelerde kontraktur olusumunu engelledigi gorulmustur.

Tendon tamirleri sonrasi etkilenen parmagin hareket kontrolunu saglayacak çesitli atel modelleri onerilmistir. 1973 de Kleinert , lastik band traksiyonlu dorsal alçi atelini ve lastige karsi aktif ekstensiyon , lastikle pasif fleksiyon programini onerdi. 1981 de ise Chow ve ark. Washinton yontemini onerdiler. Dikkatlerini ozellikle zon 2 yaralanmalarina yogunlastirdilar. Bu yontem 6 haftalik bir tedavi suresinden olusan kombine bir programdir.

Fleksor tendon yaralanmasi rehabilitasyonu ideal olarak cerrahi oncesi baslar . Hasta katilimi maksimum fonksiyonel kapasiteye ulasmak için gereklidir. Hastaya gerekli bilgiler verilir ve tedavinin 6 haftalik bir sureç oldugu anlatilir. Washington yontemi erken kontrollu hareket her biri 2 haftalik 3 basamaktan olusur.

  1. basamak : a ) Terapist yardimli kontrollu pasif fleksiyon ve ekstensiyon ,

b ) Dinamik atelin sagladigi pasif fleksiyona karsi aktif ekstensiyon .

  1. basamak : Aktif ekstensiyon ,
  2. basamak : Lastik band olmaksizin aktif ekstensiyon ve aktif fleksiyon .

 

  1. BASAMAK : Cerrahi tamir sonrasi el , 2-3 gun immobilize edilir. Bu uygulama yaralanma bolgesindeki dolasimin butunlugunu saglar ve inflamatuar olayi iyilestirir. Hareket oncesi , postoperatif sargi ve alçi ateli çikarilir , yerine termoplastik dinamik fleksiyon yardimli atel yapilir. Dorsal atel , tamir bolgesinde 3-5 mm. tendon kaymasini saglayacak sekilde yapilir. Bu sekilde yapisikliklar engellenir. El bilegi ve MCP eklemler fleksiyonde tutulur. Bu pozisyon yeni onarilan tendonu korur ve tenorafi bolgesinde gerilme kontrolu saglar. El bilegi ve MCP eklem fleksiyon derecesi cerrahin istegine gore degisiklik gosterir ancak genelde zon 1-4 de el bilegi 45 ‘ ve MCP eklemler 40 ‘ fleksiyonda olacak sekilde atellenir. Bu pozisyon yapisikliklarin onlenmesi ve tendon kayganligi için yeterlidir. Termoplastik dorsal ateller, IP eklemlerde tam aktif ekstensiyon saglamalidir. Zon 5 de elbilegi 20 ‘ , MCP eklemler 60 ‘ fleksiyonda atellenir. Atel ele , bir tanesi atelin en proksimal kisminda , bir tanesi elbilegi seviyesinde ve bir tanesi de distal palmar çizgi seviyesinde olacak sekilde 3 band ile sabitlenir. Daha sonra bir tane distal palmar çizgi bir tane de en proksimaldeki band uzerine çengelli igne takilir. Palmar makara sisteminin amaci DIP eklemdeki hareketi arttirmaktir. Benzer etkinin elastik bandin metakarp basi seviyesinden atelin dorsaline geçirilmesi ile de saglandigi bildirilmistir. Etkilenen parmagin tirnagi uzerine kanca sabitlenir. Proksimaldeki çengelli igne içinden naylon bir ip geçirilir ve bir lastik ile birlestirilerek proksimaldeki çengelli igneye tutturulur. Ip , tam ekstensiyona izin verecek kadar uzun olmalidir. Lastik , el bilek çizgisinden 7-8 cm proksimale tutturulur. Ulnar taraftaki 3 parmaktan birisinde profundus tendonu yaralanmasi varsa her 3 parmak da traksiyona alinmalidir.

Bu atel tamir sonrasi 4 hafta 24 saat sure ile takili kalir. Lastik bandlardan birisi çikarilir ve

hasta etkilenen parmak veya parmaklari ile tek lastik banda karsi 10 kez tam ekstensiyona

getirilir , 5 sn kadar tutar ve birakir . Her saat basinda tekrarlanir. Hiç bir zaman her iki lastik

band birlikte çikarilmamalidir. Aktif ekstensiyon yapilmasinin amaci kas kasilmasi ile birlikte antagonist kaslarda sinerjik gevseme olmasi ve bu sekilde tamir edilen tendonda stres ve ruptur riskinin azaltilmasidir.

Aktif egzersize ilave olarak terapist yardimli pasif fleksiyon da yapilir. PIP ve DIP eklemler tam ekstensiyonda iken MCP eklemler 90 ‘ fleksiyona getirilir. Ilk 4 hafta suresince IP eklemlerde ekstensiyon ile birlikte el bilegi ve MCP eklemde ekstensiyon yapilmamalidir. Aktif fleksiyona izin verilmez ancak lastik ile pasif fleksiyon saglanir. Hasta tam ekstensiyon yapamiyorsa fizyoterapist yardimli eklem hareket genisligini arttirici egzersizler yapilir. Egzersiz programi hastalara da ogretilmeli ve ev programi olarak verilmelidir.

  1. BASAMAK : Ameliyat sonrasi 2-4. haftalari kapsar. Hasta bu donemde ev programi egzersizlerine devam eder. Ancak tam ekstensiyon yapabiliyorsa terapist yardimli egzersizler birakilir. Atel gunde 24 saat takilir ancak terapist gozetiminde çikarilabilir. Ideal olarak bu donemde hasta 3 kez tedaviye alinmalidir.
  2. BASAMAK : 5. haftanin ilk gunu aktif fleksiyon ve hasta yardimli fleksiyona baslanir. Tedavi oncesi fleksiyon egzersizleri hastaya gosterilir ve yavas bir sekilde yapmasi soylenir. Bu sekilde zorlu aktif fleksiyon ve ruptur riskini azaltir. Lastik band traksiyonu birakilir , hasta aktif ve yavas bir sekilde fleksiyon yaparak parmak ucunu distal palmar çizgiye dokundurmaya çalisir. Fleksiyon yapilinca bu pozisyonda 10 sn tutulur , daha sonra aktif ekstensiyon yapilir. Ayrica hastaya diger eli ile pasif fleksiyon egzersizleri yapmasi ogretilir ve MCP , PIP ve DIP eklemlerine tam fleksiyon yaptirilir. Her saat basi 10 kez tekrarlanir ve tendon sertlesmesi onlenmeye çalisilir. Eger hasta distal palmar çizgiye kadar tam fleksiyon yapamiyorsa 5. hafta suresince de palmar makara ve lastik sistemi uygulanir ve tam aktif fleksiyon yapinca birakilir. 5. haftanin sonuna kadar atel takili kalir. 6.haftanin 1. gunu atel modifiye edilir ve MCP eklem 20 ‘ , elbilegi notral pozisyona getirilir. Daha sonra seri olarak tendon uzerindeki gerilimi asiri arttirmadan elbilegi ve MCP eklem ekstensiyonu arttirilir. 5-6 .haftalarda aktif fleksiyon ve ekstensiyon egzersizleri ve hasta yardimli pasif fleksiyon egzersizleri ev programi olarak onerilir. 5. haftanin sonunda hafif islerde elini kullanmasina izin verilir. Tendonda asiri stresten kaçinilir. 6.haftanin sonunda atel çikarilir.

7-12.haftalarda hasta , haftada 1 kez tedaviye alinir ve kontrol edilir. 7.haftanin baslangicinda beslenme , giyinme gibi hafif gunluk kisisel aktivitelere izin verilir. 12.hafta sonuna kadar 2 kg. uzerindeki agirliklari kaldirmaya izin verilmez. 8.haftanin basinda DIP ve PIP eklemlere izole bloklama fleksiyon egzersizleri yaptirilir. Bunnell bloklama egzersizleri için, hasta saglam eli ile parmagi stabilize eder. FDS hareketi için DIP eklem ekstensiyonda sabitlenir ve PIP ekleme fleksiyon yaptirilir. FDP hareketi için PIP eklem ekstensiyonda sabitlenir ve DIP ekleme fleksiyon yaptirilir. Bu arada derin friksiyon masaji yapilarak yapisikliklarin açilmasi kolaylastirilir. Bu egzersizler ile FDP ve FDS in izole hareketleri saglanmis olur. Skar dokusuna bagli kisitlilik için sicak tedavisi yapilabilir. Ancak kollajen maturasyonu inhibisyonu nedeni ile US , 8.haftaya kadar onerilmemektedir.

Yaralanmanin geç doneminde tendon direncini arttirmak hedeflenir ve bu amaçla egzersizler verilir. El hamurlarindan yararlanilabilir.

Chow ve ark. çok merkezli bir çalismada % 80 mukemmel , % 18 iyi , % 2 tatmin edici sonuç aldiklarini bildirmislerdir. Kotu sonuç bildirilmemistir. Hasta uyumu onemlidir ve bu saglanmamissa , yontem onerilmez. Orjinal olarak zon 2 fleksor tendon yaralanmalarinda onerilmekle birlikte kuçuk degisikliklerle diger zonlardaki yaralanmalarda da basariyla kullanilabilecegi bildirilmistir. Ayrica Chow ve ark. hiç kimsenin dokunmamasi gereken alandaki tendon tamirlerinde de % 82 mukemmel sonuçlar elde ettiklerini bildirmislerdir.

Tendon yaralanmalarinda en sik komplikasyon PIP eklem kontrakturudur. Bunu ruptur , DIP eklemde hareket olmamasi ve pulley yirtigi izlemektedir.

EKSTENSOR TENDON YARALANMALARINDA REHABILITASYON

Ekstensor tendonlar yuzeyel olmalari ve uzerindeki subkutan dokunun inceligi nedeniyle yaralanmaya yatkindir. Ayrica ekstensor yaralanmalari siklikla kiriklar , cilt kayiplari ve yaniklar ile birliktedir.

Ekstensor tendonlar MCP eklem seviyesinde ekstrensek ekstensorr muskulotendinoz unitlerden olusur. Bu ekstrensek kaslar onkol ve dirsekten baslar ve elde sonlanirlar. Bu tendonlar , elbilegi seviyesinde ekstensor retinakulum denilen bir yapi içinden geçerek ele ulasirlar.

Dinamik ekstensiyon ortezi kullanimi ilk kez Fransiz cerrahlar tarafindan olmustur. Chow ve ark. dinamik ekstensiyon ateli kullandiklari hastalarda tendon rupturu ve ekstensiyon kaybi olmadigini bildirmislerdir. Benzer çalismalar ile iyi sonuçlar alinmis dinamik ekstensiyon ortezi kullanimi onerilmistir.

Zon 1 ve 2 yaralanmalarinda distal falanksin tabanina yapisan konjoint tendonun lezyonu sonucu DIP eklemde fleksiyon deformitesi gelisir. Zon 1 ve 2 de ekstensor tendon yaralanmasi sonucu DIP eklemin 6-8 hafta 0 ‘ veya hafif ekstensiyonda ( 25 ‘ ) atellenmesi onerilir. Dorsal tespit , PIP ekleme hareket serbestligi saglayacagi için tercih edilir. Asiri ekstensiyon volar damarlari gererek dorsal derinin beslenmesini bozabilir. Atel , fleksiyona fazla izin verirse tendon uzamis pozisyonda iyilesecegi için ekstensiyon kaybi gelisebilir. 6-8.haftada atel gunduz çikarilir , gece takilir. Ekstensiyon kaybi varsa , 2 hafta daha atellenir. Gece atellemesi 3-6 hafta daha devam eder. Mobilizasyonu takiben hassas ROM ve bloke edilmis ROM egzersizlerine baslanir. 1. haftada , 20-25 ‘ uzerinde DIP eklem hareketi yapilmaz. 2.haftadan itibaren 35 ‘ fleksiyon yapabilir. 3.aydan once tam zorlanmaz.

Zon 3 ve 4 deki yaralanmalarda dugme iligi deformitesi gelisir. Elbilegi 30 ‘ ekstensiyonda , MCP eklem 30 ‘ fleksiyonda ve PIP eklemin 0 ‘ de 6 hafta tespiti onerilir. Tespit , voler statik atel ile yapilabilir. 6.haftadan sonra çok hafif fleksiyon egzersizlerine baslanir. Bu donemde de atelleme , egzersizler arasinda 2-4 hafta devam ettirilir.

Zon 5 , 6 , 7 yaralanmalarinda elbilegi 40 ‘ ekstensiyonda , MCP ve IP eklemler 0 ‘ de dinamik atel verilir. Voler yuze , tendonu 5 cm kaydiracak kadar bloklayici atel konulur. Bloga kadar fleksiyon yapar ve serbest birakir. Saat basi 10-20 kez tekrarlar .

Zon 5 ve 6 yaralanmalari siklikla tendonun yer degistirmesi ile birliktedir.Ancak bu zon yaralanmalari genellikle fazla sorun çikarmaz. Ilk 4 hafta dinamik atel ile el bilegi 30-40 ‘ , MCP ve IP eklemler tam ekstansiyonda sabitlenir.. 10.gunden itibaren MCP eklemlere 30 ‘ ye kadar hafifçe fleksiyon yaptirilir. 4.haftadan itibaren egzersizler için atel çikarilmaya baslanir ve

30-40‘ ye kadar MCP ekleme fleksiyon yaptirilir. Dinamik atel kullanilmis ise 4.haftadan ve 30-40 ‘ ye kadar MCP ekleme fleksiyon yaptirilir. Dinamik atel kullanilmis ise 4.haftadan itibaren statik atel ile degistirilir. El bilegi ve MCP eklem ekstensiyonda iken IP eklemlere tam hareket yaptirilir. 6.haftadan itibaren atel çikarilir ve 6.-7.haftada el bilegi ve parmaklara fleksiyon yaptirilir. 8.haftadan itibaren progresif guçlendirici ve 12.haftadan itibaren de fonksiyonel kullanima geçilir.

Zon 7 , 8 yaralanmalarinda cerrahi tamir sonrasi el bilegi 20 ‘ ekstensiyonda , MCP eklem notral pozisyonda 10 gun sure ile atellenir. Daha sonra MCP eklem 30-40 ‘ fleksiyona getirilir ve toplam 4 hafta atellenir. Dinamik atel kullaniminda cerrahi sonrasi 4.haftada statik atel kullanilmaya baslanir. Daha sonra 6.haftaya kadar egzersizler için çikarilmaya baslanir. Zon 7 yaralanmalarinda tendonlarin birbirleri ile yapisikliklari sonucu olusacak kisitliligi onlemek için 3.haftadan itibaren bir parmak ekstensiyonda iken digeri 30 ‘ fleksiyona , 4.haftada 45 ‘ , 5.haftada 60 ‘ , 6. haftada 90 ‘ fleksiyona getirilir.


EPL tendonu , zon 4 ve 5 yaralanmalarinda elbilegi ekstensiyonda , CMC eklem notral pozisyonda ve MCP ve IP eklemler 0 ‘ de dinamik atel uygulanir. Bu sekilde istirahatte IP eklemde 0 ‘ lik pozisyon saglanirken eklem aktif olarak 60 ‘ ye kadar fleksiyon yapabilir. Bu zondaki yaralanmalarin rehabilitasyonunda retinakuler seviyedeki yapisikliklar sorun yaratir. Erken aktif kontrollu hareket onerilir.