Paraplejiklerde Pelvik Bantlı Makara Sistemiyle Progresif Rezistif Egzersizin PelvikStabilizasyona Etkisi

Ayşe KARAMERCAN*, Alper AŞÇI**, Şenay ÖZDOLAP***, Canan TIKIZ****, Müfit AKYÜZ*, Aytül ÇAKCI*****

ÖZET: Paraplejik hastalarda gövde ve pelvik stabilite hem transfer aktiviteleri hem de ambulasyon açısından çok önemlidir. Hastalar çoğu kez lomber lordozla kalçasını anterior pelvifemoral ligamentlerin aleyhine kitleyerek ayakta duruş pozisyonu sağlarlar. Bu hastalarda lezyon seviyesinin altında yerleşimine rağmen servikal innervasyonlu latissimus dorsi, trapeziusun alt lifleri, pektoral ve serratus anterior kaslarının güçlendirilmesi gövde ve kalça stabilitesinin sağlanmasında çok önemlidir. Çalışmamızda bu kasları pelvik banda bağlı bir makara sisteminden yararlanarak progresif rezistif egzersiz programı ile güçlendirebilmek ve bunun pelvik stabiliteyle fonksiyonel gelişime katkısını araştırmak amaçlanmıştır.
Torakal 10-12 seviyeli, paralel seviyesindeki ambule 12 komplet paraplejik hastaya 8 hafta süreli, bir ucu pelvik kemerle hastaya diğer ucu yüke bağlı bir makara sistemi ile progresif rezistif egzersiz programı uygulandı. Egzersiz programı öncesi ve sonrası dinamometre ile ölçümler yapılarak alt ve üst gövde fleksör ve ekstansör kaslarının gelişimi değerlendirildi. Egzersiz programı her hasta için ayrı ayrı ilk dinamometrik ölçümler esas alınarak planlandı. Hastalar giriş ve çıkışta Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçüm Skalası’nın transfer ve yürüyüş alt skalaları ile ve ayrıca pelvik bel stabilizasyonları klinik olarak değerlendirildi. Aynı seviyede 8 paraplejik hasta kontrol grubu olarak alınarak konvansiyonel rehabilitasyon programı öncesi ve sonrası aynı ölçümler yapıldı.
Çalışma sonucunda hem çalışma hem de kontrol grubunun paralelde, bel ve pelvik stabilizasyon skorları, FBÖ skalasına göre değerlendirilen transfer ve yürüme aktivitelerinde egzersiz programı sonrası skorlar girişe göre çalışma grubunda daha fazla olmak üzere istatistiksel anlamlı olarak yükselmiştir (çalışma grubu p<0.001, kontrol grubu p<0.05). Giriş ve çıkış dinamometrik değerlendirmelerde özellikle alt gövde ekstansiyon ve fleksiyon gücünde her iki grupta anlamlı artışlar varken, çalışma ve kontrol gruplarının giriş ve çıkış dinamometrik değerleri karşılaştırıldığında alt gövde ekstansör kaslarında çalışma grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı bir artış vardı (p<0.05). Sonuç olarak torakolomber yerleşimli üst miyotomal kasların rezistif egzersizlerinin pelvik stabilizasyona katkıda bulunacağı ve bunun hastanın günlük yaşam aktivitelerini örneğin transfer başarısını ve ambulasyon şansını artırmanın yanı sıra zaman içinde gelişebilecek pelvifemoral deformiteleri engelleyebileceği düşünüldü.
Anahtar Kelimeler: Parapleji, pelvik stabilite, progresif rezistif eg-zersizler.




ABSTRACT: The Effect of Progressive Resistive Exercises with a Pelvic Belt Pulley System on Pelvic Stability in Paraplegics In paraplegics pelvic and truncal stability is essential both for transfer activities and ambulation. Patients mostly maintain their standing positions by increasing lumbar lordosis and locking their hips against anterior pelvifemoral ligaments. Strengthening the muscles lying below the lesion level but receiving their innervation from cervical region-namely latissimus dorsi, lower fibres of trapezius, pectoral and serratus anterior musclesis essantial in the maintenance of truncal and pelvic stability in these patients. In this study we aimed to strengthen these muscles by a progressive resistive exercise programme with a pelvic belted pulley system and to evaluate its additive effect to pelvic stability and functional improvement.
Thoracal 10-12 lesion-leveled 14 complete paraplegic patients that were ambulated at parallel bar have received progressive resistive exercise programme by a system padded belt around the pelvis attached to a cable carrying weight over a pulley for 8 weeks duration. Before and after exercise programme, the improvement of flexor and extansor groups of upper and lower truncal muscles were evaluated by using a dynomometer. Exercise programmes were planned based on the first dynamometric measurement for each individual patient. Gait and transfer subscales of Functional Independency Measurement scale and pelvic and low back stabilization’s of patients were evaluated clinically both at the admission and at the dicharge. In addition, 8 paraplegic patients whose lesion levels were the same included as the control group. Control group measurements were performed before and after the conventional rehabilitation programme.
After exercise programme in both groups back and pelvic stability on parallel and transfer and walking activities that are evalueted by FIM scales are increased (in study group p<0.001 and control group p<0.05). Increments were established in muscle strength of lower truncal flexors and extansors, more significant in extansors, as a result of dynamometric measures in both groups. The difference between admission and disharge of lower trunk extansor muscles dynomometric measure of the study group was significantly higher than the control group (18.36 for the study group and 5.85 for the control group, p<0.05). We concluded that resistive exercises of upper myotomal muscles that lie lower the lession level can make supportive effect on pelvic stability and this would lead to increase patient’s daily living activities such as transfer success and the chance of ambulation. Also this could prevent possible pelvi-femoral deformities that might develop in time.
Keywords: Paraplegia, pelvic stability, progressive resistive
exercies.

* Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi
** Hacettepe Üniversitesi Spor Bilimleri ve Teknolojisi Yüksek Okulu
*** Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi F.T.R. AD
**** Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi F.T.R. AD
***** Ankara SSK Eğitim Hastanesi FTR Kliniği


GİRİŞ
Paraplejik hastalarda rehabilitasyonun en önemli hedeflerinden biri, vertikalizasyonun teminidir. Lezyon seviyesi fonksiyonel ambulasyona uygun olmayan hastalarda bile, çeşitli cihaz ve ortezlerle dik postürün sağlanması, spastisiteyi azaltması, kontraktürleri, kalsiyum kaybını, osteoporozu ve kemik kırılganlığını önlemesi, paralizili kasların stimulusunu sağlaması ve yumuşak doku ossifikasyonuna engel olması nedeniyle çok önemlidir. Üriner drenaja yardımcı olması ve dolayısıyla taş oluşumunu önlemesi de vertikalizasyonun bir başka yararıdır(1).

Yine paraplejik hastalarda gövde ve pelvisin stabilitesi, hem transfer aktiviteleri hem de ambulasyon açısından çok önemlidir. Bu nedenle, lezyon seviyesinin üzerinden innerve olan sağlam kaslardan, maksimum faydalanmak gerekir. Özellikle lezyon seviyesinin altında yerleşimine rağmen servikal innervasyonlu; Latissimus Dorsi, Trapezius’un alt lifleri, Pektoral ve Serratus Anterior kaslarının güçlendirilmesi, gövde ve kalça stabilitesinin sağlanmasında çok önemlidir(1,2).

Bu çalışmada amacımız, paraplejiklerde başta Latissumis Dorsi kası olmak üzere, alt gövde ekstansiyonunu etkileyecek kasların, bir ucu pelvik kemerle hastaya, diğer ucu yüke bağlı bir makara sistemiyle, progresif resistif egzersizle çalıştırılmasının, hastaların fonksiyonel durumlarına ve kas güçlerine etkisini değerlendirmektir.

MATERYAL ve METOD
Çalışmamızda, torakal 10-12 seviyeli, ASIA kriterlerine göre komplet A, paralelde ambule, 14 paraplejik hastaya, konvansiyonel rehabilitasyon tekniklerinin yanı sıra, 8 hafta süreli, bir ucu pelvik kemerle hastaya, diğer ucu yüke bağlı bir makara sistemiyle, progresif rezistif egzersiz programı uygulanmıştır. Sonuçlar, aynı lezyon seviyeli, konvansiyonel rehabilitasyon programı alan 8 kontrol grubu hasta ile karşılaştırılmıştır.

Hasta seçiminde sistemik bir hastalığının ve ekstra yaralanmasının bulunmamasına, gövde, pelvik ve alt ekstremiteleri ilgilendiren deformite ve pasif hareket açıklığı kısıtlanması olmamasına dikkat edilmiştir.
Egzersiz programında, hastadan önce pelvisini makara sistemindeki yükün ağırlığıyla serbest bırakıp, kalça ve gövdesini fleksiyona getirmesi, sonra bu yüke karşı erekt pozisyona gelebilmesi istenmiştir(1) (Resim 1-2).

Çalışmamızda Hacettepe Üniversitesi Spor Bilimleri ve Teknolojisi Yüksek Okulu tarafından önerilen ilk 4 haftası dayanıklılık ve ikinci 4 haftası kuvvet artırma prensiplerine dayanan 8 haftalık antreman programı uygulanmıştır.

Hastalar, haftanın 2 günü, başlangıçta dinamometrik olarak saptanan, pelvik ekstansiyon gücünün maksimalinin %30’u ile çalıştırılmışlardır. Her çalışma gününde bu ağırlıklarla 16-18 tekrarlı 3 set halinde çalışılmış olup, her set arasında 2-4 dakika dinlenme molası verilmiştir. Hasta 18 tekrarı rahat yapabildiğinde ağırlık artırılıp, 16 tekrar yaptırılarak, progresif artışlar sağlanmıştır. Aynı prensiple haftanın 1 günü de maksimal ekstansiyon gücünün %40-50’si ile 12-14 tekrarlı 3 set halinde çalıştırılan hastaların, progresif artışları, 14 kez rahat kaldırılabilen yükün artırılarak, yeni ağırlıkla 12 tekrarın yapılması şeklinde sağlanmıştır. İlk 4 hafta bu şekilde çalıştırılan hastaların, ikinci 4 haftada ağırlık yüzde ve tekrar sayıları değiştirilmiş ve bu bölümde haftanın 2 günü maksimalin %50’si ile 12-14 tekrar yapan hasta, haftanın 1 günü de maksimalin %60-65’i ile 10-12 tekrarla çalışarak, egzersiz programını tamamlamıştır. Bu 8 haftalık sürede çalışma grubu denetlenerek, antrenmanları belirli süre ile sınırlandırılmış, ekstra çalışmalarına izin verilmemiştir.

Egzersiz programı öncesi ve sonrası, alt ve üst gövdenin fleksör ve ekstansör kuvvetleri, 1 libre hassaslığında bir kuvvet ölçerle (dinamometre) belirlenmiştir. Ölçüm sırasında 2 sn. hazırlık ve 3 sn. kontraksiyon süresi kullanılmış, her bölümde 3 kez ardı ardına ölçümler yapılarak bunların maksimumu alınmıştır. Ayrıca hastaların antrenman için başlangıç çalışma ağırlıkları da, giriş pelvik ekstansiyon kuvvet ölçümleri temel alınarak hesaplanmıştır (Resim 3-4).

Antrenman programı öncesi ve sonrası, hastaların klinik olarak bel, pelvik stabilizasyonları, transfer ve yürüme aktiviteleri değerlendirilmiştir. Bunlardan transfer ve yürüme aktiviteleri için, minumum 1=tam bağımlı ve maksimum 7=tam bağımsız olmak üzere Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (FBÖ) kullanılmıştır(3). Pelvik ve bel stabilizasyonu 1=zayıf, 2=orta, 3=iyi, 4=çok iyi olarak değerlendirilmiştir.
Bu klinik ve dinamometrik çalışma ve kontrol grubundaki tüm hastalara, egzersiz programı öncesi ve sonrası uygulanmıştır. Dinamometrik ölçümlerde giriş-çıkış farkları ve yüzdeleri hesaplanmıştır.

Çalışma ve kontrol gruplarının, egzersiz programı öncesi ve sonrası klinik ve dinamometrik ölçümleri Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi ile; çalışma ve kontrol gruplarının değerlerinin karşılaştırılması ise Mann Whitney-U testi ve x2 testi ile yapılmıştır (p<0.05 anlamlı kabul edilmiştir).

BULGULAR
Bu çalışmada paralel bar seviyesinde ambulasyon eğitimi alan, tümü travmatik nedenli torakal 10-12 seviyesinde spinal kord hasarı olan, 11’i erkek, 3’ü kadın toplam 14 paraplejik hasta, 8 haftalık progresif rezistif egzersiz programı öncesi ve sonrası fonksiyonel, dinamometrik ölçümler ile değerlendirilmiştir. Aynı ölçümler kontrol grubundaki 6’sı erkek, 2’si kadın, toplam 8 paraplejik hastaya, konvansiyonel egzersiz programı öncesi ve sonrası uygulanarak sonuçlar karşılaştırılmıştır. Çalışma ve kontrol gruplarına ait genel bilgiler Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 2’de çalışma ve kontrol gruplarına ait klinik ölçümlerin giriş ve çıkış değerleri gösterilmiştir. Gerek çalışma gerek kontrol grubunun egzersiz programı sonundaki paralelde, bel ve pelvik stabilizasyon skorları, girişe göre çalışma grubunda daha fazla olmak üzere istatistiksel anlamlı olarak yükselmiştir (çalışma grubu p<0.001, kontrol grubu p<0.05). Bununla beraber çalışma ve kontrol grubunun giriş değerleri arasında fark bulunamazken, pelvik stabilizasyon çıkış değerlerinde çalışma grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0.05).

Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü Skalası’na göre değerlendirilen transfer ve yürüme aktivitelerinde egzersiz programı sonrası skorlar çalışma grubunda daha belirgin olmak üzere, hem çalışma hem de kontrol grubunda istatistiksel anlamlı olarak artmıştır (çalışma grubu p<0.001, kontrol grubu p<0.05). Her iki aktivitenin giriş değerlerinde fark olmamasına karşılık, çıkış değerlerinde çalışma grubu lehine istatistiksel anlamlı bir fark belirlenmiştir (p<0.05)(Tablo 3).

Fonksiyonel ölçümlerle saptanan bel ve pelvik stabilizasyonda artışın, sayısal olarak kas gücüne yansımasını göstermek amacıyla yapılan dinamometrik ölçümlerde de benzer artışlara rastlanmıştır. Giriş ve çıkış dinamometrik değerlendirmelerde, özellikle alt gövde ekstansiyon ve fleksiyon gücünde her iki grupta anlamlı artışlar varken, çalışma grubundaki artış kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha anlamlı saptanmıştır (çalışma grubunda p<0.001, kontrol grubunda p<0.05). Hasta grubunda %35’lik artış varken, kontrol grubunda %10.7’lik bir artış mevcuttur. Her iki grupta da üst gövde fleksiyon ve ekstansiyon güçlerinde, anlamlı olmayan artışlar vardır (Tablo 4).
Çalışma ve kontrol gruplarının giriş ve çıkış dinamometrik değerleri farkı ortalama değerleri karşılaştırıldığında alt gövde ekstansör kaslarında çalışma grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı bir artış vardır (p<0.05). Yine çalışma ve hasta grubu karşılaştırıldığında, alt gövde fleksiyon, üst gövde ekstansiyon ve fleksiyon dinamometrik değerlerindeki giriş-çıkış fark ortalamaları arasında istatistiksel anlam bulunamamıştır (Tablo 5).

Rehabilitasyon programı sonunda çalışma grubunda 9 hastaya, kontrol grubunda ise 2 hastaya uzun yürüme cihazı önerilmiş olup hasta grubu lehine sayılabilecek bu sonuç, istatistiksel anlam taşımamaktadır (p>0.05). Diğer hastaların ambulasyonu ise günlük yaşamda kullanımı oldukça zor olan pelvik ve bel kemerli cihazlarla yapılabilmiştir (Tablo 6).


TARTIŞMA
Parapleji, kişinin bağımsızlığını önemli ölçüde etkileyen, günlük yaşam aktivitelerinde belirgin kayıplara yol açan ve çeşitli komplikasyonlara neden olan bireysel ve toplumsal önemli bir sorundur. Rehabilitasyonun da amacı, kişinin olabildiğince bağımsızlığını sağlamak ve oluşabilecek komplikasyonları minumuma indirebilmektir. Bunun için de önemli rehabilitasyon hedeflerinden biri hastanın fonksiyonel ambulasyonu olup, en azından terapötik vertikalizasyonu temin edilmelidir. Vertikalizasyonun temini için; tilt-table vb. aparatlar, paralel barda destekler ve cihazlar gibi çeşitli seçenekler vardır(4).

Ambulasyon için, mevcut tüm sağlam kaslardan azami ölçüde faydalanmak gerekmektedir. Hatta bazen innervasyonu kaybolan kasların fonksiyonunu kompanse edebilmek için, varolan sağlam kaslara yeni görevlerde öğretilebilir. Örneğin Latissumus Dorsi; normal şartlarda humerusa adduksiyon, ekstansiyon, internal rotasyon yaptırır. Humerustaki insersiyosunu, koltuk değnekleri kullanırken fikse ederek, kasın mobilize edici fonksiyonel kısmı origosuna yani bel ve pelvik bölgeye transfer edilebilir. Böylece kalçaya ekstansiyon yaptırıp, kalçayı anterior pelvifemoral ligamentlere karşı kilitlediği ve lateral stabiliteye yardımcı olduğu düşünülmektedir(1). Yine kollar koltuk değneği ile fikse edilmişken Latissumus Dorsi’nin pelvisi yukarı doğru çekip, ileri doğru dönme hareketi yaptırdığı savunulmaktadır(5).

Benzer şekilde trapeziusun alt lifleri, omuzların ve skapulanın fiksasyonu ile mobilize edici fonksiyonunu, orjinine transfer edilip, lomber eğrinin üst ucu olan Torakal 12’yi yukarı çekerek, lomber lordozu düzleştirmeye yardımcı olur. Pektoralis ve Serratus Anterior kasları üst gövdeyi geriye doğru çekerken, Latissumus Dorsi gövdenin alt bölümünü ileri doğru hareket ettirme eğilimindedir. Lezyon seviyesinin altında yerleşimine rağmen, servikal innervasyona sahip kasların yeniden eğitilmesi ve güçlendirilmesiyle gövde ve kalça stabilitesine önemli oranda kat-kıda bulunulacağı düşünülmektedir(1-5).
Paraplejik hastalarda innervasyonunu kaybeden kalça çevresi kasları nedeni ile pelvik stabilizasyon zayıflamakta hatta tamamen kaybolmaktadır. Hastanın cihazla ambulasyonu sırasında oluşan pelvik laksite pelvifemoral ligamentlerce engellenmeye çalışılmaktadır. Ancak kronik olarak zorlanan bu ligamentler bir süre sonra fonksiyonunu kaybeder. Böylece çevre kas ve ligamentlerce desteğini yitiren, yürüyüş sırasında anormal stres alan kalça ve bel eklemlerinde dejeneratif değişiklikler ve deformiteler gelişebilir. Korunan duyu lifleri ile inkomplet hastalarda bu patolojilere sekonder gelişecek ağrı şikayeti hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde bozabilir. Ayrıca kalça ekleminin ambulasyon sırasında stabil olmaması da hastanın enerji tüketimini artırmaktadır(6). Bu nedenle paralizili kasların fonksiyonu sağlam innerve adalelerce maksimum kompanse edilerek gelişebilecek pelvifemoral deformiteler önlenmelidir.
Chantraine ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, üç paraplejik hastanın yürüyüş sırasında kompansatuvar kasları analiz edilmiştir(7). Çalışmanın amacı, alt ekstremiteki hareket kaybının, hangi kaslar tarafından en efektif olarak kompanse edildiğinin belirlenmesi olup, klinik ve EMG çalışmalarıyla, dorsal ve torasik kas kontraksiyonları, yürüyüş sırasında değerlendirilmiştir. İlk yürüme eğitimine başlandığında hemen tüm torasik ve dorsal kaslar kontraksiyon göstermiş ve EMG’ de interfarensiyel patern belirlenmiştir. On hafta sonra Latissimus Dorsi, Romboidler gibi bazı kaslarda istirahati takiben belirgin kas kontraksiyonları, klinik ve EMG ile saptanarak, bu kasların daha iyi adaptasyon gösterdikleri belirlenmiştir. Torasik kas grupları içinde özellikle Latissumus Dorsinin önemli bir yeri olduğu gözlenmiştir(7).

Latissumus Dorsi hem paraplejik erekt postürün sağlanmasında hem de gelecekteki yürüme eğitiminde son derece önemlidir. Bu kasın büyük oranda diğer gövde ve omuz kuşağı kaslarına, özellikle Torakal 12’ ye kadar dorsal yapışma yeri nedeniyle kısmen trapeziusa ve pelvise insersiyoları nedeniyle abdominal kaslara fonksiyonları sırasında yardım ettiği düşünülmektedir(8). EMG ile yapılan bir çalışmada Latissimus Dorsi’nin izometrik olarak maksimum gövde ekstansiyonunun sağlanmasında yardımcı olduğu gösterilmiştir(9).

Komplet spinal kord lezyonlu hasta, sadece gövde ve ekstremitelerin motor gücünü, dokunma, ağrı ve ısı duyularını kaybetmekle kalmaz, aynı zamanda, lezyon seviyesinin altında kinestetik veya postüral derin duyu hissini de kaybeder(8). Dengeli bir postür ve mobilite için yanlızca motor ve duyu sistemlerinin sağlam olması yetmez, beraberinde yüzeyel, proprioseptif duyuların, labirintit sistemleri gibi temel afferent sistemlerin de sağlam olması gerekmektedir(10). Torakal komplet lezyonlu hastalarda, kalça ekleminin postural sensibilitesi kaybolmuştur, desteksiz erekt pozisyonda dengesini korumakta güçlük çekerler. Bu hastaların rehabilitasyonunda yeni postüral derin duyunun gelişimi çok önemlidir. Postüral kontrolün, yüksek innervasyonlu, ancak distal yapışma yerine sahip kaslarla sağlandığı düşünülmektedir. Bu kaslar normal vücut bölümleri, beyin ve paralizili bölümler arasında köprüler kurar. Bunlardan en önemlisi yine Latissumus Dorsi olup spina ile pelvis üzerinde çok geniş bir yapışma alanına sahiptir. Yüksek innervasyona sahip olan bu kas (C6, C7, C8) aynı zamanda düşük servikal ve yüksek torasik kontrolün yeniden kazanılmasını sağlar. Pelvisin hareketinden doğan proprioseptif impulslar, normal olarak innerve olan kaslardan santrale doğru aktarılır ve böylece vücudun bu bölümlerinin, paralizili bölgeye, postüral efferent cevap verecek olan, serebral ve serebellar merkezlerle yeniden bağlantısı yapılmış olur. Sonuç olarak gövde kaslarında postüral sensibiliteyi sağlayan yeni bir patern meydana gelir. Hasta bu yeni postüral duyusunu primer olarak visüel kontrolle geliştirir. Bu nedenle hastanın egzersizlerini ayna önünde, ekstremitelerinin pozisyonlarını görebileceği şekilde yapması, çok faydalı olacaktır(8).

Hussey ve ark. yaptığı bir çalışmada fonksiyonel ambulasyonda propriosepsiyonun varlığının çok önemli olduğu belirtilmektedir. 164 hastayla yaptıkları çalışmada toplumsal ambule hastaların %95’i ve ev içi ambule hastaların %92’sinde kalçada propriosepsiyon duyusunun varlığı gösterilmiştir. Terapötik ambule ve ambule olmayan gruplarda ise majör eklemlerde propriosepsiyon duyusunun mevcut olmadığı saptanmıştır(11). Yine Kaplan ve ark. yaptığı diğer bir çalışmada spinal kord hasarlı hastalarla, polio sekeli olan hastalar karşılaştırıldığında; aynı motor defisite sahip iki grup arasında poliolu hastaların daha fonksiyonel ambulasyon kapasitesinde oldukları, bununda mevcut propriosepsiyon duyularına bağlı olduğu düşünülmektedir(12).

Komplet paraplejik hastalarda, gövde ve pelvisin stabilizasyonuna katkıları ve propriosepsiyon duyusunun yeniden kazanılabilmesi dolayısıyla paralizili ekstremiteyi kompanse edebilmek için özellikle; Latissumus Dorsi, omuz kuşağı kasları (özellikle addüktörler), kol ve abdominal kasların güçlendirilmesi gerektiği vurgulanmaktadır(8). Bu kas gruplarını güçlendirmek için rezistif egzersizlerden, PNF’den, yaylı ve kaygan süspansiyon sistemlerinden, ağırlıklardan, puley sistemlerinden ve spordan faydalanılabilir. Bu kas gruplarını güçlendirmenin bir yolu, hastanın oturur pozisyondayken bir ucunda ağırlık bulunan puleyin kulpunu, omuzları 90 derece abdüksiyonda, dirsekleri ekstansiyondayken omuz seviyesinde tutup yüke karşı aşağı doğru çekmesidir(8). Ancak biz bu kas gruplarının sağlıklı insandaki fonksiyonlarını geliştirmeyi değil, paraplejik hastalarda ambulasyon sırasında koltuk değneği kullanırken, insersiyolarını fikse ederek kasların mobilize edici kısımlarını origolarına, yani bel ve pelvik bölgeye transfer edebilmeye çalıştık. Bu amacımız doğrultusunda hastanın paralel barda pelvisini makara sistemindeki yükün ağırlığı ile serbest bırakıp, kalça ve gövdesini serbest bırakıp, sonra bu yüke karşı erekt pozisyona gelmesini istedik(1).

Çalışmamızda, lezyon seviyesinin altında yerleşimine rağmen, servikal innervasyonlu bu kas gruplarını güçlendirerek, özellikle alt gövde ekstansiyonunu kuvvetlendirmek için, 8 haftalık progresif rezistif egzersiz programı uygulanmıştır. Bunun pelvik stabiliteye etkisini gösterebilmek için klinik ve dinamometrik ölçümler yapılmıştır. Klinik ölçümler ile bu kas gruplarının güçlenmesinin günlük yaşam aktivitesi ve egzersiz programlarındakibaşarılarınaetkileri değerlendirilirken, dinamometrik ölçümlerle daha objektif ve sayısal olarak kas gücündeki artışı saptama imkanı olmuştur.

Klinikte motor muayenede altı skor ile belirlenen kas gücünün objektif değerlendirilmesi genelde zordur. Özellikle gövde, karın kasları gibi çeşitli EMG araştırmalarında bile izole çalışılabilmesi hayli güç olan kaslarda motor muayene ile kas gücü değerlendirilmesi daha da güçleşecektir(13). Bizim çalışmamızda da güçlendirmeye çalıştığımız kasları klinik olarak değerlendirebilmek, ayrıca egzersizin en çok hangi kas gruplarını kuvvetlendirdiğini göstermek amacıyla dinamometrik bir düzenek kurarak bundan faydalandık.
Dinamometrik ölçümler, fonksiyonel ölçümlere göre çok daha objektif olup, nümerik değerler verebilmektedir. Ayrıca kolay uygulanabilir ve tekrarlanabilir olmasının yanısıra, hastaların egzersiz programında çalışacakları başlangıç ağırlıklarının belirlenmesinde ve biyofeedback etkisi açısından da çok önemli bir ölçüm aracıdır.

Klinik ölçümlerin sonucu, literatürle uyumlu olarak, hem çalışma grubunda hem de kontrol grubunda, giriş-çıkış skorlarında bel ve pelvik stabilizasyonlarda istatistiksel anlamlı gelişmeler saptanırken, çalışma grubunda, bu artışların kontrollere göre daha fazla olduğu ve bunun istatistiksel olarak da daha anlamlı olarak saptandığı gözlenmiştir. Çalışma ve hasta grubu karşılaştırıldığında giriş-çıkış dinamometrik değerleri fark ortalamaları alt gövde ekstansiyonda çalışma grubu lehine istatistiksel anlamlı bir fark elde edilmiştir. Yine çıkış değerleri karşılaştırıldığında pelvik stabilizasyon çalışma grubu lehine istatistiksel anlamlı farklar elde edilmiştir.

Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü Skalası’na göre değerlendirilen, hem çalışma hem de kontrol grubunda istatistiksel olarak anlamlı arttığı belirlenen yürüme ve transfer aktivitesi, çalışma grubunda hem daha anlamlı artış göstermiş, hem de çıkış değerlerinde çalışma grubu lehine istatistiksel anlamlı fark saptanmıştır. Günlük yaşam aktivitelerinde çok önemli yeri olan transfer ve yürümedeki bu olumlu sonuçlar, dinamometrik olarak saptanan kas gücü artışının ne denli fonksiyonel olarak kullanıldığını vurgulamaktadır.

Hasta ortezlenip ambulasyon kararı verilirken yaş, spastisite, kontraktür, spinal stabilizasyon sorunları, üst ekstremite kas gücü, genel endurans ve hastanın motivasyonu dikkate alınır (4). Uzun yürüme cihazına (UYC) bel ve pelvik kemer eklenip eklenmeyeceğine paralel barda bel ve pelvik stabilizasyonun kontrolüyle karar verilir. Eklenen kemerler pratikte hastanın cihaz kullanımın çok güçleştireceğinden bel ve pelvik stabilitenin varlığı rehabilitasyon hedefi belirlenirken çok önemlidir. Yapılan çalışmalarda hastaların hastaneden taburcu olmaları sonrası günlük yaşamlarında, yürüme cihazlarını uzun süre kullanamadıkları ve tekerlekli iskemleye dönüş yaptıkları saptanmıştır(14). Bunun nedenleri arasında cihazlarla yürümenin enerji maliyetinin yüksek olması, yavaş yürüyebilme, cihazların giyilmesindeki güçlük, hastanın cihazlarla kendini güvensiz hissetmesi ve tekerlekli iskemle ile daha kolay, güvenli ve hızlı ulaşım sağlayabilmesi sayılabilir(1). Bilaterak uzun yürüme cihazı ile ambule olan hastada enerji tüketimini normalin 4 misli kadar artar(4). Bir de buna eklenen pelvik bandın, ambulasyon sırasında lomber hareketi artırarak ve vücüt ağırlık merkezinde yer değişikliğine neden olarak enerji sarfiyatını daha da artırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur(6). Hastalar uzun yürüme cihazını bile güçlükle giyip çıkarırken buna eklenen pelvik kemer işlerini daha da zorlaştırmaktadır. Klinik olarakta, hastanın cihazı kısalıp, kemer vb. ekleri azaldıkça, cihaza uyumunun arttığı gözlenmektedir. Bizim çalışma grubumuzdaki hastalarda UYC’nı %64.29 olarak saptarken, kontrol grubunda %25 olarak belirlenmiştir. Pratikte kullanımı çok zor olarak nitelendirebileceğimiz bel ve pelvik kemerli-UYC çalışma grubunda %35.72 iken, kontrol grubunda %75 oranında saptanmıştır.

Sonuç olarak torakolomber yerleşimli üst miyotomal kasların, rezistif egzersizlerle güçlendirilmesinin, pelvik stabilizasyona ve özellikle transferdeki başarıya katkıda bulunacağı, bunun hastaların ambulasyon ve transferlerindeki bağımsızlık şansını arttırmanın yanısıra, zaman içinde gelişebilecek pelvi femoral deformiteleri de engelleyebileceği düşünülmektedir. Bu nedenle medulla spinalis yaralanmalı hastalanın rehabilitasyonunda bu kasların egzersiz programına özel önem verilmelidir.

KAYNAKLAR
1. Decker M. Exercise for spinal cord-injured patients. In Basmajian W. (ed) Therapeutic Exercise. Baltimore, Williams and Wilkins. 1984: 177-205
2. Adkins HV. Spinal cord injury. New York: Churchill-Livingstone, 1985: 339-356
3. Heinemann AW, Linacre JM, Wright BD et al: Relationship between impairement and physical disability as measured by the functional indepence measured. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:566-573
4. Dursun E, Çakcı A: Medulla spinalis yaralanmaları. Oğuz H. (ed) Tıbbi Rehabilitasyon, İstanbul. 1995: 407-427
5. Jefferson RJ, Whittle MV. Performance of three walking orthoses for the parlsed: a case study using gait analysis. Prostetics and Ortotics International, 1990,14. 103-110
6. Ragnarrsson KT. Lower extremity orthotics, shoes and gait aids. In De Lisa J (ed). Rhabilitation Medicine. Philadelphia, J.B. Lippincott. 1993: 886-915
7. Chantraine A, Onkelinx A. Analysis of compensatory muscles during walking in paraplegic patients. Scan J Rehabil Med 1975; 7(1):9-12.
8. Bromley I Tetraplegia and paraplegia. Edinburg: Churchill Livingstone, 1991
9. Jackson C, Parnianpour M. Isometric maximal and submaximal trunk extension at different flexed positionsin standing. Spine1993;18(16):2480-2490
10. Dietz V Wirtz M, Jensen L. Locomotion in patients with spinal cord injuries. Physical Therapy.1997;77;(5):508-516
11. Hussey RW, Stauffer ES. Spinal cord injuriy: Requarements for ambulation. Arch Phys Med Rehabil 1973;54:544-547
12. Kaplan LI, Gryn Baum BB, Rusk H, et all.Reappraisal of braces and other mechanical aids in patients with spinal cord disfunction: results of follow-up study. Arch Phys Med Rehabil 1966;47:393-405
13. Harris GF, Wertsch JJ. Procedures for Gait Analysis. Arch Phys Med Rehabil Vol 75, Feb,1994
14. Aybay C, Ünlü Z, Bodur H: Travmatik paraplejik hastalarda taburculuk sonrası alt ekstremite ortezlerinin kullanımı. XIV. Ulusal FTR Kongresi Özet Kitabı, Kuşadası, 10-15 Mayıs. 1993: 32